Zespół kanału stępu (neuropatia nerwu piszczelowego tylnego) – przyczyny, objawy, leczenie

Zespół kanału stępu – czyli neuropatia nerwu piszczelowego tylnego – to schorzenie dobrze znane ortopedom, ale często trudne do jednoznacznego rozpoznania. Choć wiemy, że wynika z ucisku nerwu piszczelowego tylnego, to jego objawy często nakładają się na dolegliwości innych schorzeń, takich jak reumatoidane zapalenie stawów. W tym artykule wyjaśniam, czym jest zespół kanału stępu, jakie daje objawy oraz jak wygląda jego diagnostyka oraz leczenie – od wkładek i fizjoterapii po zabieg chirurgiczny.

Kanał stępu – anatomiczny tunel pod kostką przyśrodkową

Kanał stępu to wąska przestrzeń anatomiczna położona pod kostką przyśrodkową, która znajduje się po wewnętrznej stronie stawu skokowego. Jego ściany tworzą elementy kostne: przednio-górna część kostki przyśrodkowej, boczna część kości piętowej i tylna część kości skokowej. Od góry przykrywa go troczek zginaczy, czyli mocne pasmo tkanki łącznej, które utrzymuje ścięgna mięśni zginaczy stopy na kości.

Przez kanał stępu przebiegają:

• nerw piszczelowy tylny,
• tętnica i żyła piszczelowa tylna,
• ścięgna mięśni: piszczelowego tylnego, zginacza długiego palców i zginacza długiego palucha, a każdy z nich otoczony jest osobą pochewką ścięgnistą.

Z racji ograniczonej przestrzeni, każda zmiana – np. obrzęk, blizna, ganglion czy deformacja – może prowadzić do ucisku struktur wewnątrz kanału (w szczególności nerwu piszczelowego).

Nerw piszczelowy tylny – anatomia

Nerw piszczelowy tylny to gałąź nerwu kulszowego, która biegnie wzdłuż tylnej części łydki, a następnie przechodzi przez kanał stępu. To właśnie w tym miejscu jest szczególnie narażony na ucisk.

Po wyjściu z kanału nerw dzieli się na mniejsze gałęzie – przede wszystkim nerw podeszwowy przyśrodkowy i boczny – które odpowiadają za:

• czucie w obrębie podeszwy stopy, pięty, palucha oraz palców II–V, a także przyśrodkowej i bocznej krawędzi stopy,
• ruch mięśni zginających palce i paluch (m.in. mięsień zginacz długi palucha, zginacz długi palców), a także mięśni odpowiadających za precyzyjne ruchy w obrębie stopy – istotnych dla utrzymania równowagi i prawidłowego chodu.

Czym jest spowodowany zespół kanału stępu? Przyczyny neuropatii nerwu piszczelowego tylnego

Przyczyny zespołu cieśni stępu można zaklasyfikować jako wewnętrzne i zewnętrzne. To, co je łączy, to ucisk nerwu piszczelowego tylnego. Źródło tego ucisku może jednak być bardzo różne.

Przyczyny wewnętrzne, czyli problem w samym kanale stępu

Do wewnętrznych przyczyn zespołu kanału stępu należą zmiany w jego strukturze anatomicznej, które bezpośrednio zwężają przestrzeń dostępną dla nerwu. Są nimi:

• tendinopatia i zapalenie pochewek ścięgien,
• zwłóknienia okołonerwowe (np. w przebiegu stanów zapalnych),
• osteofity (wyrośla kostne),
• przerost więzadła troczka zginaczy,
• torbiele ganglionowe, tłuszczaki, żylaki, nerwiaki i inne guzy nerwów.

Inną przyczyną mogą być również anomalie mięśniowe. W przeglądzie systematycznym pt. Tarsal tunnel syndrome secondary to accessory or variant muscles wykazano, że za zespół kanału stępu odpowiadać może występowanie dodatkowych mięśni. Najczęściej występującym okazał się dodatkowy mięsień -zginacz długi palców, który odpowiadał za aż 52% przypadków wszystkich zarejestrowanych anomalii. Wśród innych rzadziej spotykanych i dodatkowych struktur wymienia się mięsień płaszczkowaty i mięsień strzałkowo-piętowy wewnętrzny.

Przyczyny zewnętrzne zespołu kanału stępu

Zespół kanału stępu nie zawsze powodują schorzenia anatomiczne. Czasem są to urazy lub choroby ogólnoustrojowe. Do przyczyn zewnętrznych neuropatii nerwu piszczelowego tylnego należą:

• urazy stawu skokowego i stopy,
• niewłaściwie dobrane obuwie (np. zbyt ciasne przy kostce),
• zrośnięcie kości stępu,
• koślawość lub szpotawość tyłostopia,
• cukrzyca,
• artropatie zapalne (np. reumatoidalne zapalenie stawów) – według Stevena Waldmana, autora artykułu naukowego pt. Posterior tarsal tunnel syndrome, częstość występowania zespołu kanału stępu jest wyższa u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów niż u osób, u których to schorzenie nie występuje,
• uogólniony obrzęk kończyn dolnych, np. w niewydolności krążenia.

Osteotomia i bieganie jako przykłady naukowych przyczyn neuropatii nerwu piszczelowego tylnego

Według niektórych źródeł naukowych zespół kanału stępu może wystąpić jako rzadkie powikłanie po operacji osteotomii kości piętowej wykonanej w celu korekcji płaskostopia. Ten naukowy przypadek 60-letniej pacjentki opisują autorzy artykułu pt. Tarsal tunnel syndrome following medializing calcaneal osteotomy [2]. Okazuje się, że neuropatia nerwu piszczelowego pojawiła się w wyniku przemieszczenia fragmentu osteotomii, a także ustawienia gipsu w pozycji podeszwowej.

Z kolei polskie autorki przeglądu naukowego pt. Zespół cieśni stępu u biegaczy: diagnoza i powrót do aktywności fizycznej – przegląd [3] wykazały, że na neuropatię nerwu piszczelowego tylnego są szczególnie narażeni biegacze. Wynika to m.in. z nadmiernej pronacji stopy, podwyższonego łuku stopy i przebytych już urazów stawu skokowego.

Zespół kanału stępu – objawy wczesne i późne

Objawy zespołu kanału stępu obejmują:

• ból,
• drętwienie, mrowienie,
• osłabienie,

które najczęściej lokalizują się w obrębie podeszwy stopy, promieniują do palców i nasilają się podczas chodzenia, stania oraz w w nocy.

Parestezje (uczucie mrowienia, drętwienia) zwykle podążają za przebiegiem nerwów podeszwowych – przyśrodkowego i bocznego. W miarę postępu choroby objawy te stają się coraz mniej incydentalne, aż w końcu mogą występować stale, nawet w spoczynku.

Osłabienie siły mięśniowej i atrofia wewnętrznych mięśni stopy pojawiają się w bardziej zaawansowanym stadium i mogą prowadzić do deformacji – m.in. „drapania” palcami podczas chodzenia oraz obniżenia łuku podłużnego stopy.

Objawy często rozwijają się stopniowo i utrzymują przez wiele miesięcy lub lat. U pacjentów z zespołem kanału stępu pourazowym dolegliwości mają zazwyczaj gwałtowniejszy początek i wyraźny związek z konkretnym urazem. Ból bywa opisywany jako kłujący, palący lub przeszywający.

W ciężkich lub długotrwałych przypadkach może dojść do trwałego uszkodzenia nerwu, jeśli nie zostanie leczone.

Objawy ucisku nerwu piszczelowego tylnego mylone z RZS?

W badaniu pt. Detection of Sub-Clinical Tarsal Tunnel Syndrome in Rheumatoid Arthritis Patients [4] z 2024 roku przeanalizowano grupę 16 pacjentów z rozpoznanym reumatoidalnym zapaleniem stawów. Wykonane badania elektrodiagnostyczne wykazały, że u większości pacjentów objawy takie jak ból czy obrzęk w obrębie stopy wynikały z niezdiagnozowanej neuropatii uciskowej, a niekoniecznie z RZS.

Badanie to pokazuje, jak ważna jest diagnostyka różnicowa w przypadku zespołu kanału stępu, a także podkreśla znaczenie dokładnej diagnostyki neurologicznej – nawet u pacjentów, którzy nie zgłaszają typowych objawów neuropatii.

Diagnostyka – jak rozpoznaje się zespół kanału stępu?

Rozpoznanie zespołu kanału stępu opiera się na połączeniu wywiadu, badania fizykalnego i badań obrazowych oraz neurologicznych. Objawy są często niespecyficzne, dlatego diagnostyka różnicowa ma kluczowe znaczenie.

Badanie kliniczne

Ortopeda ocenia lokalizację bólu i zaburzeń czucia oraz wykonuje testy prowokacyjne – m.in. test Tinela, czyli opukiwanie nerwu piszczelowego w obrębie kanału stępu. Dodatni wynik (uczucie mrowienia lub bólu promieniującego w stronę palców) może sugerować obecność neuropatii uciskowej.

Badania obrazowe

• RTG stopy i stawu skokowego – pozwala ocenić anatomię kostną, wykluczyć deformacje, osteofity i nieprawidłowe ustawienie tyłostopia.
• USG (ultrasonografia) – umożliwia dynamiczną ocenę nerwu piszczelowego, ścięgien zginaczy oraz wykrycie torbieli, guzów, blizn czy żylaków w obrębie kanału.
• MRI (rezonans magnetyczny) – dokładnie obrazuje tkanki miękkie i pozwala wykryć patologie zajmujące przestrzeń (np. gangliony, tłuszczaki, zapalenie pochewek ścięgnistych, torbiel Bakera). Służy również do różnicowania z innymi schorzeniami.

Warto jednak zaznaczyć, że metody obrazowe mają ograniczoną czułość i swoistość w przypadku TTS – tzn. ich wynik nie zawsze potwierdza lub wyklucza diagnozę.

Badania elektrofizjologiczne

EMG (elektromiografia) i badanie przewodnictwa nerwowego (NCV) to podstawowe testy potwierdzające neuropatię. Umożliwiają ocenę szybkości przewodzenia impulsów w nerwie piszczelowym i jego gałęziach. W zaawansowanych przypadkach wykazują opóźnienie przewodnictwa lub jego blokadę.

Iniekcje dostawowe

Jednym z pomocnych narzędzi w rozpoznaniu zespołu kanału stępu jest wstrzyknięcie środka znieczulającego bezpośrednio do kanału. Jeżeli po takim zastrzyku następuje chwilowa poprawa objawów, potwierdza to, że źródłem dolegliwości jest właśnie ucisk na nerw piszczelowy.

Do iniekcji często dodaje się również kortykosteroid, który działa przeciwzapalnie. Zmniejszenie stanu zapalnego wokół nerwu może przynieść dłuższą ulgę w objawach.

Zespół kanału stępu – leczenie

Leczenie zespołu kanału stępu rozpoczyna się zazwyczaj od metod zachowawczych, takich jak:

• modyfikacja aktywności,
• stosowanie wkładek ortopedycznych,
• fizjoterapia,
• iniekcje kortykosteroidowe.

Jednak w przypadkach, gdy objawy utrzymują się pomimo tych działań, rozważa się interwencję chirurgiczną.​

Na czym polega operacja w zespole kanału stępu?

Standardowym zabiegiem jest chirurgiczna dekompresja kanału stępu, która polega na przecięciu troczka zginaczy, aby zmniejszyć ucisku na nerw piszczelowy. W niektórych przypadkach konieczne jest również uwolnienie gałęzi nerwu lub usunięcie struktur zajmujących przestrzeń kanału, takich jak torbiele czy tłuszczaki.

Najmniejsze ryzyko powikłań i krótki czas rekonwalescencji zapewnia endoskopowe odbarczenie nerwu. W artykule pt. Outcomes and safety of endoscopic tarsal tunnel decompression: a systematic review [1] czytamy, że: „Endoskopowa dekompresja kanału stępu jest bezpieczną procedurą o niskim wskaźniku nawrotu lub niepowodzenia i umożliwia niemal natychmiastową mobilność”. Współczesne metody uwzględniają również kontrolę USG podczas zabiegu.

Skuteczność zabiegu jest wysoka. Autorzy badania pt. An outcomes analysis of surgical treatment of tarsal tunnel syndrome [6] przeprowadzonego wśród 60 pacjentów wykazali, że obiektywna poprawa została odnotowana u 85% pacjentów, podczas gdy subiektywna poprawa (zgłaszana przez pacjentów) wyniosła 51%.

Zespół kanału stępu – jak sobie pomóc na co dzień? Profilaktyka

W przypadku zespołu kanału stępu warto zwrócić uwagę na rodzaj obuwia oraz rozsądną aktywność fizyczną.

W przypadku neuropatii najlepiej sprawdzają się:

• buty z miękką, dobrze amortyzowaną podeszwą, które redukują mikrowstrząsy w obrębie stopy,
• modele z szerokim przodostopiem i miękkim wykończeniem wokół kostki przyśrodkowej – tak, by nie uciskały newralgicznego obszaru kanału stępu,
• obuwie ortopedyczne lub z indywidualnymi wkładkami – zwłaszcza jeśli pacjent ma nieprawidłowe ustawienie stopy (np. koślawość tyłostopia).

Ponadto warto unikać butów na wysokim obcasie, bardzo wąskich oraz z twardą, nieelastyczną podeszwą.

Jeśli chodzi o aktywność fizyczną, całkowite unikanie ruchu nie jest wskazane, ale warto wprowadzić kilka modyfikacji:

• zamiast długiego stania – częste zmiany pozycji i krótkie przerwy na odpoczynek,
• zamiast intensywnego biegania – chodzenie po miękkim podłożu, np. leśnych ścieżkach, z dobrze dobranym obuwiem,
• ćwiczenia rozciągające i mobilizujące staw skokowy (np. delikatne rolowanie stopy, rozciąganie łydki), najlepiej dobrane przez fizjoterapeutę.

Bibliografia

1. E. Gkotsoulias, D. Simonson, T. Roukis, Outcomes and safety of endoscopic tarsal tunnel decompression: a systematic review, Foot Ankle Spec 2014, 7(1), s. 57–60.
2. I. Shah, Tarsal tunnel syndrome – a comprehensive review, The Iowa orthopaedic journal 2024, 44(2), s. 32–36.
3. J. Szewczyk i in., Zespół cieśni stępu u biegaczy: diagnoza i powrót do aktywności fizycznej – przegląd, Wiadomości Lekarskie 2025, 78, s. 585–590.
4. R. Kandil i in., Detection of Sub-Clinical Tarsal Tunnel Syndrome in Rheumatoid Arthritis Patients, QJM: An International Journal of Medicine 2024, 117.
5. V. M. Cafruni i in., Tarsal tunnel syndrome following medializing calcaneal osteotomy, Foot & Ankle Orthopaedics 2022, 7(1).
6. W. Gondring, B. Shields, S. Wenger, An outcomes analysis of surgical treatment of tarsal tunnel syndrome, Foot Ankle Int. 2003, 24(7), s. 545–550.

Przeczytaj też:

• Zespół cieśni nadgarstka – objawy, leczenie, operacja i leki
• Zespół rowka nerwu łokciowego – jakie są przyczyny i objawy oraz jak wygląda leczenie neuropatii uciskowej w obrębie łokcia?
• Iniekcje dostawowe i okołostawowe pod kontrolą USG w Warszawie
• Neuralgia Mortona i neuralgia Baxtera – objawy, przyczyny, diagnostyka i leczenie