Neuropatia uciskowa to zaburzenie przewodnictwa nerwu, które jest prowokowane uciskiem m.in. ścięgien i narośli kostnych. W przypadku kończyny górnej mamy najczęściej do czynienia z zespołem rowka nerwu łokciowego, objawiającego się mrowieniem i drętwieniem palców serdecznego i małegoręki. Wstępne leczenie neuropatii uciskowej nerwu łokciowego polega na wdrożeniu postępowania zachowawczego. Jeśli jest nieskuteczne, lekarz może zdecydować o operacji. Z tego artykułu dowiesz się, na czym dokładnie polega zespół rowka nerwu łokciowego, jakie są jego przyczyny i objawy oraz jak wygląda kompleksowe leczenie. Oprócz tego przeczytasz o innej neuropatii na poziomie kończyny górnej, zwanej kanałem Guyona.
Spis treści
Zespół rowka nerwu łokciowego – co to jest?
Zespół rowka nerwu łokciowego jest drugą w kolejności (bo tuż po zespole cieśni nadgarstka) najczęściej występującą neuropatią uciskową w obrębie kończyny górnej. Schorzenie polega na ucisku na nerw łokciowy przez sąsiadujące z nim struktury. To z kolei prowadzi do upośledzenia funkcji czuciowych i ruchowych zaopatrywanych przez niego tkanek.
Neuropatia uciskowa nerwu łokciowego dotyczy głównie mężczyzn w wieku średnim i podeszłym, niemniej jednak może również pojawić się u osób młodszych i kobiet. W przypadku określenia lokalizacji ucisku nerwu łokciowego, punkt odniesienia stanowi nadkłykieć przyśrodkowy kości ramiennej.
Do ucisku nerwu łokciowego może dojść zarówno w kierunku bliższym, jak i dalszym w stosunku do nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej:
w dalszej części ramienia (ok. 8-10 cm od nadkłykcia) – wówczas mamy do czynienia z arkadą Struthersa, czyli zgrubieniem powięzi ramienia, która uciska nerw łokciowy;
w okolicy przyczepu mięśnia zginacza łokciowego nadgarstka – ucisk w tym miejscu jest wywołany przez arkadę Osborne’a, czyli pasmo więzadłowe znajdujące się w okolicy głowy ramiennej i łokciowej mięśnia;
w bruździe nerwu łokciowego kości ramiennej, które występuje na tylnej stronie nadkłykcia przyśrodkowego, a ucisk w tym miejscu prowadzi do zespołu kanału nerwu łokciowego;
Neuropatia uciskowa nerwu łokciowego – przyczyny
W znacznej części przypadków (30-50%) przyczyna ucisku nerwu łokciowego nie jest do końca znana. Możemy jednak wyróżnić konkretne determinanty tego schorzenia, a także czynniki predysponujące, które zwiększają ryzyko jego wystąpienia. Do bezpośrednich przyczyn ucisku nerwu łokciowego należą:
urazy mechaniczne stawu łokciowego takie jak złamanie, zwichnięcie, silne uderzenie w okolicę rowka nerwu;
długotrwały ucisk na nerw spowodowany m.in. pracę przy komputerze, opieranie łokcia;
choroby aparatu ruchu, np. choroba zwyrodnieniowa i reumatoidalne zapalenie stawów;
obecność guzów i torbieli w okolicy rowka nerwu łokciowego (gangliony, tłuszczaki);
Wyżej wymieniowe determinanty zaburzenia funkcji nerwu wiążą się z obecnością stanu zapalnego, wystąpieniem narośli kostnych czy też pogrubieniem ścięgien i opuchlizną stłuczonych tkanek. Stanowi to powód podrażnienia nerwu łokciowego.
Neuropatia nerwu łokciowego może być również powikłaniem cukrzycy, a nawet ściśle się z nią wiązać. W wyniku podwyższonego poziomu glukozy we krwi dochodzi do uszkodzenia włókien nerwowych, co sprawia, że nie tylko ucisk jest tego przyczyną.
Ucisk nerwu łokciowego – objawy
Pacjenci, którzy borykają się z neuropatią nerwu łokciowego, objawy zauważają w obrębie ręki. Warto więc wspomnieć, że nerw łokciowy jest zarówno nerwem czuciowym, jak i ruchowym, a także rozdziela się na gałęzie. Jedne z nich unerwiają ruchowo mięśnie ręki takie jak:
międzykostne,
glistowate palców III i IV,
zginacz głęboki palców cz. łokciowa,
zginacz łokciowy nadgarstka,
mięśnie kłębika.
Czuciowo gałęzie nerwu łokciowego unerwiają przyśrodkowy brzeg ręki po obu stronach. Po stronie dłoniowej odpowiadają za czucie w obrębie V palca i przyśrodkowej strony IV palca. Po stronie dłoniowej zaopatrują palec IV i V, a także przyśrodkowy brzeg część palca III.
Jakie są pierwsze objawy neuropatii uciskowej w obrębie łokcia? To przede wszystkim drętwienie i mrowienie IV i V palca ręki. Pojawiają się niezależnie od pory dnia i mają charakter stały. Może jednak wystąpić drętwienie nocne, sprowokowane ciągłym utrzymywaniem maksymalnie zgiętego łokcia podczas snu. Co ciekawe, najrzadziej występującym objawem tego schorzenia jest ból.
W późniejszym czasie pacjenci:
skarżą się na osłabienie siły mięśniowej, co wiąże się z trudnością w wykonywaniu ruchów precyzyjnych (trzymanie długopisu, posługiwanie się kluczem do drzwi) i wypadaniem przedmiotów z ręki,
w wywiadzie wskazują na mniejsze czucie powierzchowne obszarów zaopatrywanych przez nerw łokciowy.
Jeśli mamy do czynienia ze znacznym lub całkowitym uszkodzeniem nerwu łokciowego, częstym symptomem neuropatii jest ,,ręka szponiasta”. Wówczas dochodzi do zaniku mięśni międzykostnych i ruchu zgięcia w stawach międzypaliczkowych bliższych.
Jak wygląda diagnostyka zespołu rowka nerwu łokciowego?
Wstępna diagnostyka w zespole rowka nerwu łokciowego polega na dokładnym zebraniu wywiadu przez lekarza podczas konsultacji z ortopedą w Warszawie. Jest to niezbędny element całego procesu diagnostycznego, jednakże stanowi wyłącznie wstęp do słusznej oceny danego przypadku pacjenta. Ważną składową stanowi wykonanie odpowiedniego badania funkcjonalnego w postaci testu diagnostycznego Formenta. Ostatnim i najbardziej istotnym etapem diagnostyki są badania obrazowe takie jak USG i elektrofizjologia.
Test Formenta w rozpoznaniu neuropatii uciskowej nerwu łokciowego
Test Formenta pozwala potwierdzić lub zanegować uszkodzenie nerwu obwodowego ręki. Na czym on polega? Pacjent ma za zadanie utrzymać kartkę papieru między przywiedzionym i wyprostowanym w stawie międzypaliczkowym kciukiem a śródręczem i palcem wskazującym. Przy negatywnym wyniku objawu Formenta badający nie jest w stanie wyciągnąć kartki przez ucisk silnego przywodziciela.
W przypadku uszkodzenia nerwu może się zdarzyć, że pacjent nie będzie miał problemu z utrzymaniem kartki. Odbędzie się to jednak dzięki kompensacji – dojdzie do automatycznej aktywacji ścięgna zginacza długiego kciuka i ruchu zgięcia kciuka w stawie międzypaliczkowym. Ucisk będzie słabszy, a badający bez wysiłku wyciągnie kartkę.
Neuropatia nerwu łokciowego – badania obrazowe
Dwoma podstawowymi badaniami obrazowymi, które stanowią ważny element diagnostyki zespołu rowka nerwu łokciowego są ultrasonografia i elektrofizjologia. Badanie USG pozwala uwidocznić ewentualne zgrubienie nerwu, a ocena obejmuje 4-centymetrowy obszar: 2 cm w kierunku bliższym i dalszym od nadkłykcia przyśrodkowego kości ramiennej. O neuropatii uciskowej można mówić wówczas, gdy wymiar przekroju poprzecznego nerwu wyniesie więcej niż 10 mm2.
Elektrofizjologia to badanie wykonywane w celu określenia zdolności przewodnictwa nerwu. W przypadku ucisku na poziomie rowka dochodzi do zwolnienia szybkości przewodzenia lub przestojów w tym przewodzeniu. Statystyki pokazują, że czułość tego badania wynosi ok. 80% i jest uznawane za najbardziej obiektywny i wiarygodny sposób na wykrycie zespołu rowka nerwu łokciowego. W praktyce polega ono na wprowadzeniu elektrody igłowej prostopadle do przebiegu nerwu, która bada jego funkcję.
Zespół rowka nerwu łokciowego – leczenie
Leczenie zespołu rowka nerwu łokciowego dzieli się na:
Leczenie zachowawcze
Postępowanie zachowawcze jest zalecane zawsze wtedy, gdy objawy są nieznaczne i nie ma wyraźnych wskazań do zabiegu operacyjnego. Pierwszy sposób to unieruchomienie stawu łokciowego wyłącznie na noc w pozycji od 45 do 70-stopniowego zgięcia na okres 3 miesięcy. Oprócz tego warto wdrożyć iniekcje z niesteroidowych i steroidowych leków przeciwzapalnych. NLPZ łagodzą objawy neuropatii uciskowej nie tylko w początkowym stadium, ale również w zaostrzonym.
W przypadku steroidów najczęściej przepisywanym lekiem jest prednizon do stosowania przez 2 tygodnie w dawce 15-30 mg/dobę. Choć jego działanie nie jest trwałe i pacjenci obserwują nawrót objawów, daje efekty już po ok. 4 dniach i może przynieść ulgę nawet na okres 2 miesięcy.
Leczenie operacyjne zespołu kanału łokciowego
Nie da się ukryć, że to właśnie zabieg operacyjny jest najbardziej skuteczny. Dlaczego? Ponieważ eliminuje nie tylko objawy, ale również przyczyny zespołu rowka nerwu łokciowego. Operacja polega na dekompresji, czyli uwolnieniu nerwu łokciowego od ucisku. Na bloku operacyjnym lekarz przeprowadza proceder przecięcia struktur, które tę kompresję powodują (najczęściej więzadło Osborne’a). W celu kompleksowości dekompresji, uwolnienie nerwu powinno obejmować 10-centymetrowy odcinek od arkady Struthersa do końca pasma więzadłowego Osborne’a.
Leczenie operacyjne przebiega po uprzedniej blokadzie splotu ramiennego lub znieczuleniu miejscowym. Pacjent ma założoną opaskę uciskową na ramieniu.
Kanał Guyona – objawy, diagnostyka, leczenie
Inną mononeuropatią uciskową w obrębie kończyny górnej (choć znacznie rzadziej występującą niż zespół rowka nerwu łokciowego) jest kanał Guyona. Przyczyną ucisku są w przeważającej części (bo w 30-50%) struktury, które fizjologicznie nie występują w tym kanale. Są nimi m.in. guzy typu ganglion i tłuszczak lub guz Schwannoma (nerwiak osłonkowy). Do determinantów zaliczamy również nieprawidłowości anatomiczne (15% wszystkich przypadków) w postaci dodatkowego mięśnia zginacza palca małego lub odwodziciela palca małego, a ponadto choroby metaboliczne.
Obecność kanału Guyona daje objawy podobne do tych, które są obecne we wcześniej opisywanej neuropatii. Mówimy więc o drętwieniu i mrowieniu palców IV i V, osłabieniu siły mięśniowej i obniżeniu sprawności chwytnej ręki. Oprócz tego może wystąpić zanik mięśni międzykostnych i glistowatych. Skoro więc symptomy obydwu schorzeń są bardzo do siebie podobne, jak odróżnić kanał Guyona od zespołu rowka nerwu łokciowego? W pierwszym przypadku ucisk jest zlokalizowany w obrębie kości haczykowatej, kości grochowatej i więzadła poprzecznego nadgarstka, a nie w obrębie obszaru łokciowo-ramiennego.
Najbardziej rzetelna diagnostyka kanału Guyona opiera się na badaniu EMG, pozwalającego ocenić zaawansowanie zaburzenia przewodnictwa nerwowego między nadgarstkiem a śródręczem. Leczenie zachowawcze polega na farmakoterapii, iniekcjach i rehabilitacji. Gdy jest nieskuteczne – lekarz może skierować pacjenta na zabieg operacyjny, podczas którego dochodzi do usunięcia guza lub przecięciu odpowiednich więzadeł.
Bibliografia
Assmus H. (i in.), Cubital tunnel syndrome – a review and management guidelines, Cent Eur Neurosurg 201, 72(2): 90-98
Boone S., Gelberman R., Calfee R., The Management of Cubital Tunnel Syndrome, J Hand Surg Am 2015, 40(9): 1897-1904
Igielska-Bela B., Baczkowski B., Zespół rowka nerwu łokciowego – ewolucja technik leczenia operacyjnego, Ann. Acad. Med. Gedan. 2016, 46: 81-86
Woźniak K., Ratuszek-Sadowska D., Śniegocki M., Zespół rowka nerwu łokciowego–ocena efektów leczenia operacyjnego, Journal of Education, Health and Sport 2016, 6(9): 315-322
Specjalizuję się w ortopedii i traumatologii. Regularnie wykonuję USG narządu ruchu. Moim celem jest jak najmniej inwazyjny oraz szybki powrót do pełnego zdrowia u pacjentów. Pracuję w Szpitalu Zachodnim w Grodzisku Mazowieckim koło Warszawy. Pacjentów przyjmuję w gabinecie prywatnym na warszawskim Ursusie oraz w kilku innych poradniach. Zachęcam do bezpośredniego kontaktu - tel. 796-995-486 lub mailowo. Więcej na mój temat przeczytają Państwo w zakładce O mnie.