Neuralgia Mortona i neuralgia Baxtera – objawy, przyczyny, diagnostyka i leczenie

Ból stopy może mieć wiele przyczyn, jednak w części przypadków jego źródłem są zmiany o charakterze neuropatycznym. Wśród nich znajduje się neuralgia Mortona oraz neuralgia Baxtera. Obydwie wynikają z ucisku różnych gałęzi nerwu piszczelowego w obrębie stopy. W niniejszym artykule przedstawiam mechanizmy powstawania obu jednostek chorobowych, ich objawy, najczęstsze przyczyny oraz aktualne metody diagnostyczne i terapeutyczne

Co to jest neuralgia Mortona i neuralgia Baxtera?

Neuralgia Mortona oraz neuralgia Baxtera należą do zespołów uciskowych nerwów obwodowych. Ucisk dotyczy gałęzi nerwu piszczelowego przebiegających w obrębie stopy. W przypadku obydwu neuralgii dochodzi do przewlekłego drażnienia struktur nerwowych w wyniku ich mechanicznego ucisku przez otaczające tkanki miękkie. Różnią się jednak lokalizacją i przebiegiem anatomicznym.

Neuralgia Mortona

W przypadku neuralgii Mortona do ucisku dochodzi na poziomie nerwu podeszwowego wspólnego i najczęściej w przestrzeni międzygłówkowej pomiędzy III a IV kością śródstopia. Nerw ten ulega kompresji pomiędzy głowami kości śródstopia a więzadłem poprzecznym śródstopia. To prowadzi do jego podrażnienia i zmian zwyrodnieniowych w obrębie pochewki nerwowej.

Neuralgia Baxtera

Neuralgia Baxtera jest znana również jako zespół ucisku gałęzi dolnej nerwu podeszwowego bocznego, która przebiega w obrębie przyśrodkowej części pięty. Według statystyk może odpowiadać nawet za 20% przypadków bólu pięty. Do kompresji dochodzi zwykle w wąskim tunelu anatomicznym pomiędzy mięśniem czworobocznym podeszwy a guzem piętowym. Przebieg nerwu w tym rejonie sprawia, że jest on podatny na drażnienie w wyniku przewlekłego napięcia tkanek miękkich, m.in. rozcięgna podeszwowego.

Neuralgia Mortona i neuralgia Baxtera – objawy. Jak rozpoznać nerwoból w stopie?

Obydwie neuralgie mają charakter neuropatyczny, co oznacza, że ból wynika z drażnienia lub uszkodzenia nerwu, a nie z uszkodzenia tkanek mechanicznego (jak w entezopatiach czy zapaleniach). Mimo że neuralgia Mortona i neuralgia Baxtera różnią się lokalizacją i przebiegiem anatomicznym, niektóre ich objawy mogą się pokrywać, co utrudnia różnicowanie kliniczne.

Neuralgia Mortona – objawy

Neuralgię Mortona charakteryzują następujące objawy:

• zlokalizowane w przedniej części stopy, najczęściej między III a IV palcem,
• ból o charakterze palącym i przeszywającym, nasilający się przy chodzeniu lub staniu,
• parestezje – uczucie mrowienia, drętwienia, czasem rozpierania w obrębie przestrzeni międzypalcowej,
• często opisywane wrażenie „kamienia w bucie” lub ciała obcego pod palcami.

Objawy zwykle nasilają się przy noszeniu wąskiego obuwia i ustępują po jego zdjęciu.

Neuralgia Baxtera – objawy

Neuralgię Baxtera charakteryzują następujące objawy:

• zlokalizowane po przyśrodkowej stronie pięty, czasem promieniujące do środkowej części podeszwy,
• tępy, piekący ból, szczególnie po dłuższym obciążeniu stopy lub po wstaniu z łóżka,
• brak tkliwości przy palpacji guza piętowego w przeciwieństwie do typowej „ostrogi”,
• czasami towarzyszy jej osłabienie siły zginaczy palców, jeśli neuralgia jest zaawansowana.

Neuralgię Baxtera można pomylić z zapaleniem rozcięgna podeszwowego. Jednak w przypadku neuralgii ból lokalizuje się głębiej i może występować również w spoczynku.

Przyczyny neuralgii Mortona i neuralgii Baxtera – co prowadzi do ucisku nerwu?

Zarówno nerwiak Mortona, jak i neuralgia Baxtera powstają na skutek przewlekłego, miejscowego ucisku na nerw. Źródłem kompresji są najczęściej otaczające nerw tkanki miękkie. W wyniku przeciążenia, wad biomechanicznych lub zmian anatomicznych stają się zbyt ciasnym „kanałem” dla struktur nerwowych.

Do najczęstszych przyczyn należą:

• nieprawidłowa biomechanika stopy – np. stopa wydrążona, płaskostopie poprzeczne, paluch koślawy, nadmierna pronacja,
• ciasne, niewłaściwe obuwie, szczególnie z wąskim przodostopiem lub wysokim obcasem (dotyczy głównie neuralgii Mortona),
• przeciążenia wynikające z aktywności fizycznej – bieganie, sporty halowe, intensywna praca stojąca,
• długotrwałe napięcie tkanek miękkich, np. powięzi podeszwowej (czynnik istotny zwłaszcza w neuralgii Baxtera),
• zaburzenia osi kończyny dolnej – np. nierówna długość kończyn, nieprawidłowe ustawienie miednicy,
• zmiany zwyrodnieniowe i pogrubienia więzadeł, prowadzące do zawężenia przestrzeni dla nerwu,
• stany pooperacyjne i pourazowe – blizny, zwłóknienia, przebyte złamania mogą sprzyjać uciskowi.

Neuralgia Baxtera i neuralgia Mortona – diagnostyka

Rozpoznanie neuralgii Mortona i neuralgii Baxtera opiera się przede wszystkim na szczegółowym wywiadzie i badaniu fizykalnym. Następnie potwierdzane jest metodami obrazowymi lub elektrofizjologicznymi. W praktyce diagnostycznej szczególnie istotne jest ich różnicowanie z innymi zespołami bólowymi stopy, zwłaszcza z zespołem kanału stępu. To schorzenie również uznaje się za neuropatię nerwu piszczelowego, jednak ma ona inny punkt ucisku.

Badanie kliniczne

W ocenie fizykalnej pomocne są testy prowokacyjne i palpacyjne:

• W neuralgii Mortona dodatni może być test Muldera – ból i przeskakiwanie podczas ściskania przodostopia w płaszczyźnie poprzecznej.
• W neuralgii Baxtera można wywołać ból poprzez palpację w obrębie przyśrodkowego brzegu guza piętowego oraz napięcie powięzi podeszwowej.
• W zespole kanału stępu (TTS) dodatni może być objaw Tinela – mrowienie i ból podczas opukiwania tylnej części kostki przyśrodkowej.

Diagnostyka obrazowa

• Badanie USG ortopedyczne – w neuralgii Mortona umożliwia ocenę nerwu międzygłówkowego, obecność nerwiaka/przerośniętej pochewki nerwowej, a także uwidocznienie konfliktu mechanicznego.
• Rezonans magnetyczny (MRI) – zalecany w neuralgii Baxtera, pozwala uwidocznić zwłóknienia, zwężenia przestrzeni oraz patologie tkanek miękkich (np. rozcięgna, mięśni).
• MRI stopy może również wykryć współistniejące zmiany w obrębie nerwu Baxtera i w kanale stępu, co jest istotne przy podejrzeniu wielopoziomowej neuropatii.

Badania elektrofizjologiczne

Badanie przewodnictwa nerwowego może potwierdzić zwolnienie przewodzenia w neuralgii Baxtera lub zespole kanału stępu. W neuralgii Mortona często daje wyniki prawidłowe, dlatego ma ograniczoną wartość diagnostyczną. Chyba że doszło do wtórnych zmian w unerwieniu mięśni.

Nerwiak Mortona, neuralgia Baxtera – leczenie

Leczenie neuralgii Mortona oraz neuralgii Baxtera ukierunkowane jest na zmniejszenie ucisku nerwu i złagodzenie dolegliwości bólowych. Podstawą postępowania jest podejście zachowawcze, czyli nieinwazyjne metody terapii. W wielu przypadkach pozwalają one na ustąpienie objawów bez konieczności leczenia operacyjnego. Kluczowe znaczenie ma również korekcja biomechaniki stopy i eliminacja czynników wywołujących ucisk.

Ograniczanie czynników nasilających ból i rehabilitacja

W początkowym etapie leczenia istotne jest ograniczenie czynników nasilających objawy – takich jak: długotrwałe stanie, obciążenie stopy podczas biegania czy noszenie zbyt ciasnego obuwia.

W przypadku neuralgii Mortona wskazane jest noszenie butów z szerokim przodostopiem, elastyczną podeszwą i niewielkim spadkiem wysokości między piętą a palcami. Przy neuralgii Baxtera często konieczne okazuje się stosowanie wkładek amortyzujących piętę oraz czasowe ograniczenie aktywności fizycznej, zwłaszcza chodzenia boso po twardym podłożu.

Rehabilitacja odgrywa kluczową rolę w leczeniu obu jednostek. Terapia manualna, neuromobilizacje i techniki rozluźniania tkanek miękkich mogą skutecznie zmniejszyć napięcie powięzi podeszwowej i poprawić ślizg nerwu względem otaczających struktur. Wspomagająco stosuje się również:

• ćwiczenia wzmacniające mięśnie krótkie stopy,
• trening propriocepcji,
• elementy reedukacji chodu.

Iniekcje miejscowe

U pacjentów z nasilonym bólem, który nie ustępuje mimo rehabilitacji, rozważa się wykonanie iniekcji miejscowych. W przypadku neuralgii Mortona najczęściej stosuje się iniekcje z glikokortykosteroidami podawane bezpośrednio do przestrzeni międzypalcowej, czyli w okolicę przebiegu nerwu podeszwowego wspólnego.

Zastrzyk wykonywany jest zazwyczaj pod kontrolą USG, co zwiększa jego precyzję i zmniejsza ryzyko uszkodzenia tkanek. Substancją podawaną najczęściej jest preparat sterydowy o przedłużonym działaniu, czasem w połączeniu ze środkiem znieczulającym. Celem takiej iniekcji jest zmniejszenie miejscowego stanu zapalnego i obrzęku wokół nerwu.

Alternatywą, szczególnie u pacjentów unikających sterydów lub z nawrotowymi dolegliwościami, są iniekcje osocza bogatopłytkowego (PRP), które mogą wspomagać regenerację tkanek i działać przeciwzapalnie.

W neuralgii Baxtera również stosuje się iniekcje, ale wymagają one jeszcze większej precyzji ze względu na głębsze położenie nerwu. Zastrzyk podaje się w okolice części przyśrodkowej pięty, najczęściej pod kontrolą ultrasonografii. Wybór preparatu steroidowego, przeciwbólowego lub PRP zależy od obrazu klinicznego, czasu trwania objawów i wcześniejszych prób leczenia.

Neuropatia stopy – leczenie operacyjne

Jeśli leczenie zachowawcze nie przynosi poprawy po kilku miesiącach, a ból znacząco wpływa na jakość życia pacjenta, rozważa się leczenie operacyjne.

W neuralgii Mortona najczęściej wykonuje się neuroektomię, czyli chirurgiczne przecięcie i usunięcie zmienionego zapalnie fragmentu nerwu międzypalcowego. Zabieg przeprowadza się zwykle z dostępu grzbietowego do stopy. Alternatywą jest dekompresja, czyli chirurgiczne przecięcie więzadła poprzecznego śródstopia w celu zmniejszenia ucisku na nerw, bez jego usuwania.

W neuralgii Baxtera leczenie operacyjne polega na dekompresji gałęzi dolnej nerwu podeszwowego bocznego. Zabieg przeprowadzany jest z dojścia przyśrodkowego do pięty i wymaga dużej precyzji anatomicznej, gdyż nerw przebiega w sąsiedztwie licznych struktur miękkotkankowych i kostnych.

Operacja może być wskazana u pacjentów, u których ból pięty jest oporny na leczenie fizjoterapeutyczne i nie odpowiada na iniekcje, a obraz MRI lub EMG potwierdza obecność przewlekłego ucisku nerwu.

Bibliografia

1. Panigrahi J., Basia S., Rout D. i in., Morton’s Neuroma: A Comprehensive Review of Current Findings, Int. j. adv. multidisc. res. stud. 2024, 4(4), s. 628-630.
2. Choudhary S., Sathe A., Davuluri V., Baxter’s Nerve Entrapment: The Missing Nerve, Archives of Medicine and Health Sciences 2024, 12(2), s. 1-2.
3. Jaring M., Khan A., Livingstone J. i in., A Case of Bilateral Baxter’s Neuropathy Secondary to Plantar Fasciitis, J Foot Ankle Surg 2019, 58(4), s. 771-774.

Przeczytaj też:

• Zrozumieć stopę, czyli budowa anatomiczna stawu skokowego
• Ścięgno Achillesa – zerwanie, zapalenie, ból – diagnostyka, leczenie, rehabilitacja
• Złamanie kostki bocznej – na czym polega i jak przebiega leczenie urazu w obrębie stawu skokowego?