Jednym z najważniejszych wyzwań ortopedów jest zwalczanie bólu u pacjentów. W eliminacji dolegliwości wykorzystuje się wiele nowoczesnych metod takich jak krioanalgezja. W praktyce polega na przezskórnym schłodzeniu nerwu za pomocą specjalnej sondy. Jej przeprowadzenie umożliwiają nowoczesne aparaty do kriolezji, które zapewniają precyzyjne dotarcie do miejsca bólu i automatyczne dostosowanie parametrów zabiegu. Na czym dokładnie polega krioanalgezja i w jakich sytuacjach można wykonać ją w ortopedii?
Spis treści
Krioanalgezja – zahamowanie przewodzenia bólu za pomocą mrożącej sondy
Krioanalgezja (lub: kriolezja) to unowocześniony zabieg z zakresu krioterapii, który polega na zwalczaniu bólu za pomocą substancji chłodzących, np. ciekłego tlenku azotu lub dwutlenku węgla. Nie należy mylić go jednak z zabiegiem wykonywanym w ramach fizykoterapii, podczas którego schładza się skórę tlenkiem azotu w postaci pary. Zadaniem krioanalgezji jest bowiem wprowadzenie substancji chłodzących przez skórę do miejsca bezpośrednio sąsiadującego z nerwem przy wykorzystaniu urządzenia do kriolezji (np. CRYO-S Painless). W efekcie dochodzi do przerwania przewodnictwa bólu. Zabieg odbywa się pod kontrolą aparatu USG.
Krioanalgezja należy dozabiegów małoinwazyjnych, ponieważ wymaga wykonania niewielkiego nacięcia skóry. Alternatywą jest przekłucie jej specjalnym wenflonem, który pełni funkcję prowadnicy dla generującej zimno sondy aparatu. Procedura odbywa się w znieczuleniu miejscowym.
Kriolezja a termolezja – czym się różnią?
W odróżnieniu od kriolezji, termolezja w terapii bólu wykorzystuje wysokie temperatury wynoszące między 50 a 90 stopni Celsjusza. Dodatkowym bodźcem jest prąd, do którego podłączona jest elektroda generująca ciepło.
Znaczącą różnicą pomiędzy obydwoma rodzajami zabiegów jest to, że kriolezja skutkuje częściowym zmrożeniem (czy też uszkodzeniem) nerwu. Z kolei w termolizie uszkodzeniu ulega również:
Z tego powodu termoliza może powodować dłuższą regenerację nerwu, a w bardziej skomplikowanych przypadkach nerw może nie zregenerować się wcale.
Krioanalgezja – zastosowanie w ortopedii i wskazania do zabiegu
Krioanalgezja to zabieg, o którego zastosowaniu w ortopedii można powiedzieć wiele. Jednym z najczęstszych wskazań do jego przeprowadzenia jest ucisk lub stan zapalny nerwów obwodowych, które bardzo dobrze poddają się zmrożeniu. Kriolezję można również wykonać w przypadku różnego rodzaju neuralgii, czyli uszkodzeniu/podrażnieniu nerwów.
Wskazania do krioanalgezji to również:
choroba zwyrodnieniowa stawów (mrożeniu poddawany jest nerw zaopatrujący bolący staw),
bóle fantomowe po amputacji,
entezopatie, a więc przeciążenia przyczepów mięśni, np. w postaci łokcia tenisisty,
stany pourazowe kończyn górnych i dolnych,
ból blizny pooperacyjnej.
Kwalifikacja do zabiegu
Kwalifikacja do zabiegu odbywa się na podstawie wyczerpującego wywiadu lekarskiego. Podczas konsultacji ortopedycznej z pacjentem omawiam i diagnozuję przyczynę dolegliwości, a w razie potrzeby zlecam dodatkowe badania obrazowe. To również czas na podsumowanie dotychczasowego leczenia zarówno farmakologicznego, jak i rehabilitacyjnego. Bardzo często obydwa z nich nie dają pożądanych rezultatów, co jest jednym ze wskazań do kriolezji. Przyjmowane aktualnie leki oraz choroby przewlekłe również są dla mnie informacją kluczową.
Po wykluczeniu przeciwwskazań, zebraniu od pacjenta niezbędnych informacji oraz po analizie badań obrazowych, decyduję, czy kriolezja jest odpowiednią dla niego metodą leczenia.
Przygotowanie do zabiegu
Przygotowanie do krioanalgezji nie jest skomplikowaną i czasochłonną procedurą ze względu na małoinwazyjność zabiegu. Przed iniekcją:
proszę pacjenta o przyjęcie pozycji, która umożliwi łatwy dostęp do miejsca wkłucia,
odkażam skórę pacjenta na obszarze zabiegowym,
dezynfekuję sprzęt,
przygotowuję sterylny wenflon.
Zabieg zamrażania nerwu – przebieg
Wprowadzenie cienkiej sondy kriolezyjnej w miejsce przebiegu nerwu czuciowego powoduje wytworzenie się kryształków lodu (obrazowo można to przedstawić nawet jako kulę lodową), które silnie schładzają nerw. Schłodzeniu w temperaturze ok. -70 stopni Celsjusza ulegają aksony nerwu, czyli długie przewody transportujące informacje czuciowe. Przyłożenie sondy kriolezyjnej w bezpośrednim sąsiedztwie nerwu (kilka milimetrów od niego) w sposób kontrolowany zamraża go i blokuje odczuwanie bólu.
Rozpoznanie nerwu czuciowego (a więc odróżnienie go od nerwu ruchowego) jest możliwe dzięki funkcji neurostymulacji, w jaką wyposażony jest aparat do kriolezji. Dzięki temu pozbywamy się ryzyka zmrożenia nerwu odpowiadającego za ruch.
Wspominane ,,zamrażanie” nerwu ujmuję w cudzysłowie, ponieważ zabieg ten w żaden sposób nie uszkadza aksonów, a jedynie czasowo blokuje ich funkcję poprzez silne schłodzenie ich naczyń krwionośnych. Dzięki temu, że nie dochodzi do uszkodzenia osłonki mielinowej, a sam zabieg jest wykonany w sposób bezpieczny i profesjonalny, nerw ma możliwość zregenerować się po pewnym czasie.
Czas trwania krioanalgezji
Aby powiedzieć o tym, ile trwa krioanalgezja trzeba wziąć pod uwagę całą procedurę, a więc:
przygotowanie skóry do zabiegu,
podanie środka znieczulającego,
lokalizację nerwu za pomocą USG,
stymulację nerwową,
wprowadzenie kaniuli,
właściwy zabieg krioanalgezji,
założenie opatrunku.
Wykonanie wszystkich ,,kroków” zajmuje od pół godziny do godziny. Czas trwania krioanalgezji jest zmienny i zależy od kilku czynników, m.in. ilości nerwów poddawanych zabiegowi, poziomu tkanki tłuszczowej oraz rodzaju schorzenia. Sam proces mrożenia jest z kolei względnie krótki, ponieważ odbywa się najczęściej w 2 cyklach 2-3 minutowych.
Kriolezja – możliwe powikłania
Ze względu na małą inwazyjność zabiegu, powikłania po kriolezji zdarzają się rzadko. Jeśli już jednak wystąpią, możemy mówić o niewielkim krwiaku w miejscu zabiegowym, co z punktu widzenia fizjologii jest sytuacją normalną. Ryzyko pojawienia się takiej zmiany w wyniku krioanalgezji jest większe u pacjentów, którzy mają predyspozycje do nabywania siniaków czy przekrwień.
Innym powikłaniem jest przejściowy ból w miejscu ukłucia związany z przerwaniem ciągłości skóry. U niektórych pacjentów może również wystąpić reakcja alergiczna na użyty do zabiegu środek znieczulający. Podczas wywiadu lekarskiego staram się jednak wykluczyć wszystkie wiadome pacjentowi alergie, aby zminimalizować ryzyko takiej sytuacji.
Do cięższych powikłań należą:
uszkodzenie dodatkowych nerwów,
infekcje głębokie.
Na ich wystąpieniu jednak bym się nie skupiał. Zabieg przeprowadzony przez specjalistę z użyciem profesjonalnego sprzętu minimalizuje obydwa powikłania praktycznie do zera. Podczas spotkania z pacjentem jestem jednak zawsze zobowiązany o nich opowiedzieć.
Kriolezja – zalecenia po zabiegu
Rekonwalescencja po kriolezji jest względnie krótka, co stanowi dużą zaletę tego małoinwazyjnego zabiegu. Już 15 minut po zabiegu pacjent może wrócić do domu. Przez ok. 2-3 tygodnie prawdopodobnie będzie towarzyszył mu dyskomfort w miejscu wkłucia, dlatego w razie potrzeby nie widzę przeciwskazań dla stosowania leków przeciwbólowych. Po 2 miesiącach od wykonania mrożenia nerwu spotykam się z pacjentem na konsultacji, aby przeanalizować jego stan zdrowia i efekty zabiegu, a także ocenić stan gojenia się skóry w miejscu wkłucia.
Swoim pacjentom próbuję zawsze uświadomić, że ich dbałość o zdrowie nie powinna zakończyć się na zabiegu uśmierzającym ból. Kriolezja nie likwiduje bowiem przyczyny dolegliwości, a jedynie (lub aż) jej skutki. Jeśli determinantem bólu jest np. dyskopatia, pacjent powinien podjąć regularną rehabilitację. Oprócz tego niezbędne jest zbudowanie prawidłowych nawyków w kontekście codziennego ruchu. Mam tu na myśli nie tylko odpowiednio dostosowaną aktywność fizyczną, ale również naukę prawidłowego podnoszenia ciężkich przedmiotów, sposobu siedzenia czy spania.
Krioanalgezja – przeciwskazania
Przeciwskazania do krioanalgezji to:
zmiany zapalne, infekcje skóry, ropnie na obszarze nakłucia skóry,
brak świadomej zgody pacjenta na zabieg,
utrudniony kontakt z pacjentem,
ciąża,
zaawansowane choroby, np. układu krążenia,
świeże stany po zawale serca lub udarze mózgu,
nieleczone zaburzenie krzepnięcia krwi (koagulopatia).
Ile utrzymują się efekty ,,zamrożenia” nerwu?
Skuteczność krioanalgezji szacuje się na ok. 70-80%, co przy uporczywym i długo utrzymującym się bólu stanowi dla pacjenta ogromną różnicę w odczuwaniu dolegliwości. Nierzadko zdarza się również, że objawy znikają całkowicie. Nie można jednak jednoznacznie określić, jak długo utrzymają się efekty kriolezji. Widełki wynoszą od kilku/kilkunastu miesięcy do roku, co oczywiście zależy od kilku czynników takich jak trafna diagnostyka, obszar i intensywność chłodzenia czy codzienna higiena ruchu.
Ważną i dobrą informacją dla pacjentów jest to, że zabieg krioanalgezji można powtarzać w zależności od potrzeb organizmu i ciała. Przekłada się to również na długość utrzymywania się efektów.
Kriolezja na NFZ
Kriolezja może być wykonana ze środków Narodowego Fundusza Zdrowia. Istnieją jednak dość duże ograniczenia co do liczby zabiegów, które wynikają z kontraktu podpisywanego między placówką medyczną a NFZ. Z tego powodu pacjentów potrzebujących blokady nerwowej z wykorzystaniem zimna jest wciąż o wiele więcej niż miejsc na bezpłatne skorzystanie z kriolezji.
Warto jest skonsultować się z firmami ubezpieczeniowymi, ponieważ istnieje szansa na pokrycie przez nich kosztów zabiegu.
Kriolezja – cena zabiegu w Warszawie
W terapii zespołu bólowego kręgosłupa koszt krioanalgezji waha się średnio pomiędzy 1000-1500 zł za 1 segment kręgosłupa (np. odcinek lędźwiowy). Kriolezja pojedynczego nerwu to koszt ok. 800 zł.
Nowoczesny aparat do kriolezji CRYO-S Painless w praktyce ortopedy
W praktyce ortopedycznej podczas przeprowadzania zabiegu kriolezji wykorzystuję aparat CRYO-S Painless. Nie jest on jedynym dostępnym na rynku, jednak bez wątpienia najnowocześniejszym, ponieważ posiada funkcję neurostymulacji nerwów. Uważam ją za niezbędną do tego, aby nie doprowadzić do zmrożenia nerwu ruchowego, co nie celem tego zabiegu i nie powinno się wydarzyć.
Dla zapewnienia maksymalnej sterylności podczas zabiegu, urządzenie ulega samooczyszczeniu przed każdym mrożeniem. Jednym z gwarantów bezpieczeństwa jest z kolei komunikacja głosowa. Dzięki niej mogę w pełni skupić uwagę wzrokową na miejscu zabiegowym. Podczas kriolezji mam cały czas kontrolę nad wysokością ciśnienia i temperatury gazu, które mogą być dostosowywane automatycznie.
Bibliografia:
Bellini M., Barbieri M., Percutaneous cryoanalgesia in pain management: a case-series, Anaesthesiol Intensive Ther 2015, 47(4): 333-5.
Djebbar S., Rossi I., Adler R., Ultrasound-guided cryoanalgesia of peripheral nerve lesions, Semin Musculoskelet Radiol 2016, 20(5): 461-471.
Filippiadis D. (i in.), Percutaneous cryoanalgesia for pain palliation: Current status and future trends, Diagn Interv Imaging 2021, 102(5): 273-278.
Jakubów P., Zastosowanie metody kriolezji w medycynie paliatywnej, Medycyna Paliatywna 2020, 12(3): 1-10.
