Zespół cieśni nadgarstka (ZCN) to jednostka chorobowa, która powstaje na skutek przewlekłego ucisku nerwu pośrodkowego, biegnącego w kanale nadgarstka. Powstaje na skutek wykonywania ciągłych i powtarzających się ruchów stawu nadgarstkowego (pisanie na klawiaturze, praca na taśmie produkcyjnej). Choroba dotyka najczęściej kobiet po pięćdziesiątym roku życia, choć zarówno mężczyźni, jak i młode osoby mogą cierpieć z jej powodu. Jakie są przyczyny zespołu kanału nadgarstka? Jak je rozpoznać i jak leczyć?
Spis treści
Budowa nerwu pośrodkowego – przyczyny cieśni
Nerw pośrodkowy powstaje z dwóch pni splotu ramiennego (bocznego i przyśrodkowego) i skomponowany jest z włókien C6, C7, C8 i Th1. Nerw ten unerwia zginacze promieniowej strony nadgarstka, palców i kciuka oraz wszystkie pronatory.
Zakres czucia tego nerwu to palce I-III wraz z połową palca serdecznego, lecz autonomiczna strefa czucia tego nerwu to opuszki palców wskazującego i długiego. Obraz ręki dotkniętej porażeniem nerwu pośrodkowego, to tzw. „ręka błogosławiąca”.
Zespoły uciskowe nerwu pośrodkowego mogą powstać w kilku miejscach anatomicznego przebiegu nerwu. Warto tu zaznaczyć, że w okolicy stawu łokciowego, nerw pośrodkowy rozdziela się na:
nerw międzykostny przedni unerwiający zginacz długi kciuka,
zginacz głęboki wskaziciela i palca długiego oraz
pronator.
Stąd wynikają obrazy zespołów w zależności od miejsca ucisku:
zespół nerwu międzykostnego przedniego,
zespół nawracacza obłego czy
zespół kanału nadgarstka.
Zespoły uciskowe wymagają dekompresji operacyjnej w miejscu ubytku. Zespoły uciskowe nerwów są to zespoły objawów powstające w wyniku ucisku nerwów obwodowych w miejscach naturalnych cieśni, czyli anatomicznych przewężeń w przebiegu nerwu.
Zespół kanału nadgarstka – przyczyny
Najbardziej powszechna (nawet do 5% populacji) neuropatia uciskowa, to zespół cieśni (kanału) nadgarstka. Dwukrotnie częściej dotyczy kobiet niż mężczyzn, najczęściej w wieku 40-60 lat, a czynnikami ryzyka są:
praca fizyczna wymagająca ruchów zgięcia i wyprostu nadgarstków,
Wzrost ciśnienia w kanale nadgarstka prowadzi do uciśnięcia nerwu, jego obrzęku i niedokrwienia pęczków. Przy przewlekłym ucisku może dojść do nieodwracalnej degeneracji włókien nerwowych.
Objawy zespołu cieśni nadgarstka – stopnie
Do charakterystycznych objawów zespołu kanału nadgarstka należą uczucie drętwienia i mrowienia palców I-III oraz promieniowej strony palca IV.
Często symptomy takie jak piekący ból ręki czy zdrętwienie palców występują w nocy, budząc chorego ze snu. W większości przypadków dolegliwości nasilają się wraz z upływem czasu.
Chorzy zaczynają skarżyć się na osłabienie siły chwytu i szybką męczliwość ręki. Pojawiają się problemy z utrzymaniem przedmiotów, wykonywaniem czynności precyzyjnych takich jak na przykład pisanie czy zapinanie guzików.
Z czasem dochodzi do zaniku mięśni kłębu zaopatrywanych przez nerw pośrodkowy oraz trwałych zaburzeń czucia w obszarze jego unerwienia. Przyczyną tych dolegliwości jest ucisk na nerw pośrodkowy przebiegający wraz ze ścięgnami mięśni zginaczy przez kanał nadgarstka (zdjęcie obok).
Jest on ograniczony grzbietowo przez kości nadgarstka, a dłoniowo przez silną włóknistą strukturę – więzadło poprzeczne nadgarstka, tworzące troczek zginaczy.
Wzrost ciśnienia w kanale nadgarstka, będący bezpośrednią przyczyną cieśni może być następstwem szeregu okoliczności, takich jak:
urazy okolicy nadgarstka (złamania końca dalszego kości promieniowej, zwichnięcia nadgarstka i śródnadgarstkowe),
zmiany zapalne wewnątrz kanału (zapalenie pochewek ścięgnistych zginaczy) lub procesy ogólnoustrojowe (kolagenozy, cukrzyca).
ZCN u kobiet w ciąży
Typowe jest występowanie objawów zespołu kanału nadgarstka u kobiet w ciąży. W większości przypadków jednak ustalenie jednoznacznej przyczyny okazuje się niemożliwe.
Diagnostyka zespołu kanału nadgarstka
Rozpoznanie zespołu kanału nadgarstka stawiamy na podstawie typowych objawów zgłaszanych przez chorego oraz badania fizykalnego. W badaniu lekarskim zwracamy uwagę na zaniki mięśni kłębu kciuka, osłabienie siły mięśniowej, zaburzenia czucia skórnego oraz wykonywania czynności precyzyjnych.
W części przypadków udaje się wywołać charakterystyczne parestezje przy maksymalnym zgięciu dłoniowym nadgarstków (test Phalena), przy opukiwaniu okolicy troczka zginaczy (test Tinela) lub poprzez przedłużony ucisk palcami na troczek.
W wątpliwych przypadkach pomocne okazuje się badanie przewodnictwa nerwowego (EMG), wykazujące zwolnienie lub brak przewodzenia impulsów przez nerw pośrodkowy oraz badanie USG, które pozwala uwidocznić obrzęk uciśniętego nerwu oraz zobrazować dodatkowe patologie, na przykład zmiany zapalne pochewek ścięgnistych.
Leczenie zespołu cieśni nadgarstka
Leczenie zespołu kanału nadgarstka ma na celu obniżenie ciśnienia w kanale, a następnie zmniejszenie ucisku na nerw pośrodkowy. W początkowych stadiach choroby podejmuje się próby leczenia poprzez unieruchomienie nadgarstka w ortezie ograniczającej ruchy zgięcia grzbietowego i dłoniowego nadgarstka.
Zabiegi fizykoterapeutyczne, niesterydowe leki przeciwzapalne i wstrzyknięcia sterydów w okolicę nerwu pośrodkowego mają na celu zmniejszenie komponenty zapalno-wysiękowej w kanale.
Część pacjentów próbuje za pomocą maści zniwelować przykre dolegliwości, jednakże jest to metoda, która z całą pewnością nie przyniesie pożądanych efektów.
Nieleczony zespół cieśni
Nieleczony ZCN sam nie ustąpi. Dolegliwości występujące w stopniu umiarkowanym mogą stać się tylko bardziej zaawansowane. Wówczas drętwienie palców I – III występuje w nocy i potrafi wybudzać ze snu. Nie trudno się domyślić jak wpływa to na jakość życia pacjenta.
Operacja zespołu cieśni nadgarstka – zaawansowany stopień choroby
W razie braku efektów leczenia nieoperacyjnego oraz u chorych w zaawansowanych stadiach choroby, leczeniem z wyboru jest operacyjne uwolnienie nerwu pośrodkowego w kanale nadgarstka poprzez przecięcie więzadła poprzecznego wchodzącego w skład większej struktury, a mianowicie troczka zginaczy.
Zabieg wykonuje się w znieczuleniu miejscowym (najczęściej roztwór lignokainy, bupiwakainy oraz noradrenaliny mającej na celu obkurczenie naczyń i zmniejszenie krwawienia). Czas trwania to najczęściej do 10-15 minut.
Kończy się założeniem 2-5 szwów skórnych, które zdejmuje się 10-14 dni po operacji.
W większości szpitali oraz poradni uwolnienie nerwu pośrodkowego wykonuje się w ramach hospitalizacji jednodniowej – w tym samym dniu następuje przyjęcie oraz wypis ze szpitala.
Cena operacji
Operacja przeprowadzana komercyjnie kosztuje około 2000 złotych. Zabiegi przeprowadzam wtedy w terminie uzgodnionym nawet z dnia na dzień.
Zalecenia po zabiegu operacyjnym
Poniżej przedstawiam zalecenia jakie przekazuję standardowo pacjentom cierpiącym na zabieg cieśni nadgarstka – już po operacji:
Oszczędzanie operowanej ręki do czasu wygojenia rany.
Elewacja operowanej kończyny (dłoń trzymać wyżej niż łokieć) na chuście trójkątnej / temblaku – działanie przeciwobrzękowe.
Zimne okłady co 2h na 15 minut, 4 x dziennie, do 3 dni od operacji np. Cold Pack do zakupienia w aptece – nie bezpośrednio na skórę.
Zmiana opatrunku co 1-2 dni w poradni rejonowej lub samodzielnie (octanisept + jałowe gaziki).
Kontrola i zdjęcie szwów w Poradni Ortopedycznej lub Poradni Lekarza Rodzinnego za 10-14 dni po operacji, po wcześniejszym zapisaniu się .
Leki na receptę do stosowania po operacji
Swoim pacjentom przepisuję następujące leki po operacji na zespół kanału nadgarstka:
Dobrze działający lek z grupy NLPZ (niesteroidowych leków przeciwzapalnych) – 1 tabletka codziennie – przeciwdziałanie niepożądanym zrostom pooperacyjnym, przeciwbólowo i przeciwzapalnie.
Lek przeciwobrzękowy.
Witaminy z grupy B na poprawę funkcji nerwów.
Kiedy po operacji można iść do pracy?
Czas powrotu do pracy uzależniony jest od trybu pracy oraz oczekiwań i podejścia pacjenta do procesu leczenia. Osoby pracujące ciężko fizycznie powinny mieć około 4 tygodnie zwolnienia lekarskiego.
Pracujący za biurkiem praktycznie po zdjęciu szwów (10-14 dni po zabiegu) mogą wrócić do pracy. Oczywiście z zachowaniem ostrożności, bez podnoszenia ciężkich przedmiotów i wykonywania nagłych ruchów w operowanym stawie nadgarstkowym.
Zespół cieśni nadgarstka a zespół kanału Guyona
Zespół cieśni nadgarstka należy różnicować z zespołem kanału Guyona, w którym objawy takie jak drętwienie czy mrowienie dotyczą głównie palców IV i V unerwianych przez nerw łokciowy.
Przyczyną drugiej jednostki chorobowej jest najczęściej obecność nieprawidłowych tkanek w okolicy kanału Guyouna takich jak tłuszczaki, gangliony, tętniaki tętnicy łokciowej lub mięśnie dodatkowe. Leczenie operacyjne polega na otwarciu i rewizji kanału oraz wycięciu zmian patologicznych.
