Więzadło krzyżowe przednie (WKP, z ang. ACL – anterior cruciate ligament) jest jednym z 4 największych więzadeł w stawie kolanowym, które łączy piszczel z kością udową. W sytuacji, gdy dochodzi do jego zerwania, najskuteczniejszą i często jedyną możliwością leczenia jest rekonstrukcja ACL. W poniższym poście opisuję dwie metody przeszczepu – z więzadła rzepki oraz ze ścięgna mięśnia półścięgnistego i smukłego. Opisuję również budowę stawu kolanowego oraz przyczyny urazów więzadeł kolanowych.
Spis treści
Więzadło krzyżowe przednie w stawie kolanowym
WKP jest zlokalizowane w centrum stawu kolanowego wraz z więzadłem krzyżowym tylnym. Ich nazwa bierze się z faktu, że się krzyżują. Przyczepem początkowym WKP jest okolica międzykłykciowa piszczeli, natomiast przyczepem końcowym powierzchnia przyśrodkowa kłykcia bocznego kości udowej.
Funkcje więzadła ACL
Głównymi funkcjami więzadła krzyżowego przedniego są:
stabilizacja wielopłaszczyznowa w stawie kolanowym,
funkcja czuciowa, ponieważ znajdują się w nim proprioreceptory (receptory czucia głębokiego), które odpowiadają za regulację nerwowo-mięśniową (kiedy zakończenia nerwowe w WKP są podrażnione – wysyłają informację do odpowiedniego ośrodka w rdzeniu, który automatycznie nakazuje większe napięcie mięśni wokół stawu kolanowego, a co za tym idzie – większą stabilizację i ochronę stawu),
zamiana ruchu powierzchni stawowych kości udowej oraz piszczelowej z ruchu toczenia na poślizgowy.
Łąkotka boczna i przyśrodkowa w kolanie
Staw kolanowy jest stawem zawiasowym, ale nie jest on pozbawiony również ruchu rotacyjnego. Pomiędzy dwiema strukturami kostnymi tworzącymi ten staw znajdują się dwie poduszki:
łąkotka boczna,
łąkotka przyśrodkowa.
Rysunek: Freepik.com
Łąkotki odgrywają istotną rolę w przenoszeniu obciążeń z powierzchni stawowej kłykci kości udowej na kość piszczelową, jak również w procesach ich amortyzacji. Włókna kolagenowe, z których są zbudowane, w głównej mierze mają układ okrężny i skośny, co sprzyja deformacji elastycznej pod wpływem nacisku.
Łąkotki przenoszą około 45% całkowitych obciążeń na powierzchniach styku końców stawowych kolana.
Są dwa najczęstsze typu urazów doprowadzających do przerwania ciągłości WKP. Pierwszy typ urazu, w którym dochodzi do zerwania ACL polega na nagłym przesunięciu się powierzchni stawowych kości udowej i piszczelowej poza zakres fizjologiczny.
Taki uraz występuję najczęściej, kiedy osoba biegnąc nagle hamuje i w tym samym czasie zmienia kierunek powodując rotacje w stawie kolanowym.
Drugi typ urazu jest spowodowany nadmiernym przeprostem w stawie kolanowym. Do przeprostu w stawie kolanowym może dojść podczas nagłego obciążenia wyprostowanych obu kończyn dolnych lub też kiedy na wyprostowany staw kolanowy zadziała z przodu zewnętrzna siła.
Konsekwencja urazu WKP
Jeśli WKP jest przerwane dochodzić może do epizodów niestabilności stawu kolanowego oraz „uciekania” kolana. Powtarzające się tego typu okresy mogą powodować urazy łąkotek oraz uszkodzenia i degenerację chrząstki stawowej.
Leczenie zerwanego więzadła – rekonstrukcja ACL
Tak zwana artroskopowa rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego jest leczeniem z wyboru. Zerwane WKP nie goi się samoistnie. W niektórych przypadkach wystarcza postępowanie rehabilitacyjne. Taki rodzaj leczenia stosuje się raczej u pacjentów, których aktywność życiowa jest niewielka.
Jeśli wybrano postępowanie operacyjne, rekomendowane jest przed zabiegiem, aby pacjent został poddany zabiegom fizjoterapeutycznym mającym na celu doprowadzenie do powrotu normalnego zakresu ruchu i siły mięśniowej w stawie kolanowym oraz zmniejszenia obrzęku w stawie. Może to potrwać nawet 6 tygodni, ale dzięki temu efekty leczenia operacyjnego są znacznie lepsze.
Artroskopię stawu kolanowego wykonuje się z wytworzeniem 3 dojść do stawu.
Leczenie operacyjne polega na zastąpieniu uszkodzonego WKP przeszczepem. Najczęściej używa się przeszczepu z więzadła rzepki lub ścięgien mięśni półścięgnistego i smukłego.
Przeszczep więzadła z rzepki
Pierwsza metoda polega na pobraniu pasma centralnego więzadła rzepki wraz z „blokami” kostnymi.
Pierwszy „blok” kostny jest przyczepem pasma centralnego z rzepką, drugi z kością piszczelową. Aby przymocować przeszczep należy najpierw wywiercić kanały kostne w miejscach naturalnego przyczepu WKP. Do fiksacji przeszczepu więzadła rzepki służą implanty – dwie małe śruby tytanowe, które mogą pozostać w kości przez całe życie.
Wady rekonstrukcji ACL poprzez pobranie pasma centralnego więzadła rzepki
Wadą zastosowania przeszczepu z pasma centralnego rzepki jest osłabienie o 30% wytrzymałości pozostałej części ścięgna rzepki oraz zaburzenia działania mięśnia czworogłowego uda i stawu rzepkowo-udowego.
Ponadto istnieje ryzyko wystąpienia wczesnych i późnych powikłań takich jak:
złamanie rzepki z powodu jej osłabienia wycięciem bloczka kostnego,
przerwanie pozostałej części ścięgna w miejscu pobrania,
możliwość powstania tzw. „niskiej rzepki” oraz bólów w obrębie rzepki, które w praktyce są bardzo częstym powikłaniem.
Pobranie przeszczepu wymaga dość rozległego nacięcia skóry co daje gorszy efekt kosmetyczny. Przeszczep z więzadła rzepki całkowicie przebudowany zostaje po 1 roku i po tym czasie uzyskuje swoją maksymalną siłę.
Przeszczep ze ścięgna mięśnia półścięgnistego i smukłego
Źródło zdjęcia: Freepik.com
Obecnie najczęściej pobieranym przeszczepem biologicznym z tkanek własnych są ścięgna mięśnia półścięgnistego i smukłego.
Zalety tych przeszczepów są znaczące:
oszczędzenie więzadła właściwego rzepki,
możliwość wykonania operacji u pacjentów z problemem „bolesnej rzepki”,
oraz lepszy efekt kosmetyczny, ponieważ pozostaje mniejsza blizna skórna.
Przed implantacją przeszczepu w stawie, ścięgna zostają złożone poczwórnie celem uzyskania większej wytrzymałości mechanicznej.
Do stabilizacji przeszczepu ścięgnistego w kości służą implanty wykonane z materiału biowchłanialnego (PLLA polimer kwasu mlekowego), mikropłytki tytanowe, kotwice lub rygle wykonane z tytanu lub materiału biowchłanialnego.
Kanały kostne wierci się w miejscach naturalnego przyczepu więzadła krzyżowego przedniego. Ponieważ przeszczep posiada dużą wytrzymałość mechaniczną na zerwanie, nie ma ograniczeń czasowych w rozpoczęciu rehabilitacji. Przeszczep ze ścięgien ulega przebudowaniu po 1 roku i wtedy uzyskuje największą wytrzymałość.
W następnym poście skupię się na okresie okołooperacyjnym – co zrobić przed przyjęciem na Oddział Ortopedyczny, jakie rzeczy ze sobą zabrać, opiszę przebieg zabiegu oraz omówię zalecenia pooperacyjne.
