Ból kolana to jeden z tych problemów, który równie często dotyka osób młodych jak i starszych. Cechą wspólną wcale nie musi być masa ciała. Gros chorych to pacjentki wysokie i szczupłe. W tym artykule skupię się wyłącznie na uszkodzeniu chrząstki rzepki, czyli chondromalacji stawu rzepkowo-udowego. Jakie są jego stopnie? Jak wygląda leczenie i jakie zalecam ćwiczenia?
Spis treści
Czym jest rzepka i jaką rolę pełni w stawie kolanowym?
Na początku bardzo skrótowo opowiem coś więcej o rzepce. Rzepka to spłaszczona, trójkątna kość zwiększająca siłę, jaką wytwarza największy i najsilniejszy mięsień w organizmie człowieka, czyli mięsień czworogłowy uda.
Rzepka jest tez zdecydowanie największą trzeszczką w organizmie człowieka, czyli „kostką” usprawniającą pracę danego stawu. Większość trzeszczek znajduje się w obrębie stopy. Podczas urazów jest też barierą mechaniczna i ochroną dla stawu kolanowego.
Łagodna chondromalacja rzepki – co to jest?
Cechą charakterystyczną problemów z chrząstką kolana jest to, że ból pojawia się po dłuższym okresie siedzenia ze zgiętymi kolanami. Wówczas po wstaniu pierwsze kroki są bardzo nieprzyjemne, po chwili jednak ból ustępuje.
Jazda samochodem w pozycji ze zgiętymi kolanami lub podczas lotu samolotem powodują znaczny dyskomfort u chorujących na chondromalację. Objawem, który potrafi bardzo szybko nakierować lekarza na właściwą diagnozę jest fakt, że chorzy narzekają na schodzenie po schodach – wchodzić jest im dużo łatwiej. Szczególnie trudne są dla nich piesze wędrówki w górach, gdy muszą schodzić ze szczytu.
Jak rozpoznać problem? Objawy
Przy łagodnej chondromalacji właściwie nie ma badania obrazowego, który potwierdzi nam rozpoznanie.
Najlepszy jest oczywiście rezonans magnetyczny, który uwidoczni nam chrząstkę na powierzchni rzepki. Następnie USG pośrednio, ponieważ bardzo ładnie widzimy chrząstkę na powierzchniach kłykci kości udowej, problem w tym miejscu niemal potwierdza ścieńczenie i uszkodzenie chrząstki rzepki.
W praktyce obserwuję, że jeżeli np. na kłykciu przyśrodkowym kości udowej chondromalacja osiąga II stopień wg skali Outerbridge’a, to na rzepce jest jeszcze o jeden stopień gorzej (omówienie skali poniżej).
Czy „klikanie”, „trzeszczenie”, „skrzypienie” w stawie świadczy o chondromalacji? Krepitacje
Nie istnieje bezpośrednia korelacja między „dziwnymi odgłosami” wydobywającymi się ze stawu kolanowego a obecnością łagodnej chondromalacji. W terminologii medycznej nazywamy takie zjawiska „krepitacjami”.
Kolejny raz mogę jednak nadmienić, ze w praktyce nader często pacjenci, u których wyraźnie widać zmiany na chrząstce, manifestują powyższe objawy. Krepitacje nie dziwią u pacjentów z chondromalacją IV stopnia i znacznymi zmianami zwyrodnieniowymi, ponieważ elementy stawu kolanowego „trą o siebie”, poruszają się z oporem tarcia.
Możliwe jest nieidealne dopasowanie powierzchni stawowych np. przy dynamicznej lateralizacji rzepki, które również w sposób logiczny może dawać odgłosy nadmiernego tarcia w postaci np. trzeszczenia.
Kawitacja a trzaski w kolanie
Zjawisko kawitacji jest jedną z teorii opisującą trzaski w kolanie. Polega na nagłej zmianie ciśnienia cieczy z wytworzeniem pęcherzyków wypełnionych gazem. Staw kolanowy wypełnia płyn maziowy, przemieszczający się podczas wykonywania ruchów.
Wówczas inne ciśnienie panuje na kłykciu kości udowej, zaś inne na kości piszczelowej. Okolica stawu o niższym ciśnieniu zasysa płyn maziowy. Działające na niego ciśnienie powoduje wytwarzanie pęcherzyków gazu, które pękają, dając charakterystyczny, głośny trzask w kolanie, np. podczas prostowania kończyny.
Zanim dojdzie do jego przemieszczenia, powstaje pęcherzyk gazu, który podczas gwałtownego ruchu pęka, co jest słyszalne dla otoczenia dźwięk trzasku. Najczęściej występuje po dłuższym bezruchu i dotyczyć może każdego stawu. Zjawisko kawitacji jest fizjologiczne, więc samo w sobie nie wymaga leczenia.
Powyższa teoria, jest moim zdaniem, najbardziej sensownym wytłumaczeniem zjawiska „skrzypienia”, „trzasków” u osób bez wyżej wymienionych patologii lub łagodnej, bezobjawowej chondromalacji. Kawitacja występuje również w innych stawach np. „strzelające palce” czy stawy kręgosłupa szyjnego.
Jakie są stopnie uszkodzeń chrząstki rzepki według skali Outerbridge’a?
Wyróżniamy IV stopnie chondromalacji wg skali Outerbridge’a:
I stopień – niejednorodny obraz chrząstki przy prawidłowej grubości. Aby go rozpoznać, musimy naprawdę dobrze znać aparat USG, na którym pracujemy, i wiedzieć, jak wygląda w nim prawidłowa chrząstka. Z praktycznego punktu widzenia tylko najlepszej klasy urządzenia diagnostyczne umożliwiają rozróżnienie między I a II stopniem. Pomijając jakość obrazu, po 40. roku życia prawie każdy pacjent będzie mieć choć minimalne zmiany I stopnia,
II stopień – uszkodzenie do 50% grubości chrząstki,
III stopień – uszkodzenie obejmujące od 50 do 100% grubości chrząstki,
IV stopień – oprócz pełnego uszkodzenia chrząstki (100% grubości) występują również uszkodzenia w warstwie podchrzęstnej kości, które objawiają się jako nierówności („wżery).
Oczywiście nie zawsze jest tak, ze chrząstka uszkadza się równomiernie na całej grubości. Często mamy do czynienia z ogniskowymi ubytkami. W takim przypadku oprócz określenia stopnia chondromalacji należy wymierzyć wielkość ubytku, a także podać jego lokalizacje (np. przyśrodkowa strona kłykcia bocznego kości udowej).
Strona boczna jest bardziej predysponowana do rozwoju zmian chondromalacyjnych z racji na lateralizację rzepki, boczne przyparcie i większe obciążenie. W gabinecie można podejrzewać taką sytuację u młodych dziewczyn, zaś u kobiet w wieku 60+ jest wprost odwrotnie – częściej zajęty jest kłykieć przyśrodkowy kości udowej.
Chondropatia a chondromalacja
Wielu pacjentów ma problem z rozróżnieniem dwóch z pozoru identycznych pojęć – chondropatii i chondromalacji. Ta druga jest jednym z typów chondropatii, którą opisujemy całe spektrum schorzeń chrząstki (najczęściej stawu kolanowego).
Jak wygląda leczenie chondromalacji I i II stopnia?
Jeśli nie daje ewidentnych objawów klinicznych, chondromalacja I czy II stopnia nie wymaga leczenia. Można profilaktycznie przyjmować preparaty chondroityny i glukozaminy przez minimum 6 miesięcy, jeśli chcemy uzyskać zmniejszenie dolegliwości.
Chondromalacja rzepki II-IV stopień – jak ją leczyć?
Jedną z kuracji, po której można się spodziewać najszybszych i najbardziej pewnych efektów jest podanie kwasu hialuronowego w zastrzykach. Dobór najlepszego preparatu bazuje na moich doświadczeniach praktycznych. Ogólnie u osób „niestarych” z łagodną i średniozaawansowaną chonodromalacją najlepiej sprawdza się podanie 3 iniekcji kwasu hialuronowego w odstępach 1-2 tygodnie.
Znaczenie ma też masa ciała. W przypadku chondromalacji III/IV stopnia, zwłaszcza u pacjentów z nadwagą, lepiej sprawdza się podanie gęstego kwasu hialuronowego w jednej iniekcji (tzw. One shot). Warto tutaj rozważyć dodanie podczas jednej iniekcji 1 ampułki sterydu (=wykonanie blokady sterydowej) z 1 ampułką środka znieczulającego.
Czego nie wolno?
Część pacjentów oczekuje uzyskania informacji czego nie powinni robić. Osobiście bardzo nie lubię czegoś zakazywać. Jeżeli musiałbym już wskazać czego zalecać unikać to:
schodzenia ze schodów,
siadania po turecku.
Chondromalacja rzepki – ćwiczenia, fizjoterapia i rehabilitacja
Spotkałem się z tym, że wśród fizjoterapeutów panuje przekonanie o braku potrzeby wiskosuplementacji (iniekcje kwasu hialuronowego) i/lub farmakoterapii (preparaty doustne pochodnych glukozaminy i chondroityny). Rozumiem, ze część pacjentów obawia się zastrzyków – jest to dla mnie jak najbardziej zrozumiałe.
Inna grupa ma na tyle niewielkie dolegliwości oraz zmiany w badaniach, ze właściwym jest najpierw udanie się na rehabilitację mającą na celu głównie rozciągnięcie struktur w obrębie całego stawu kolanowego i tym samym zmniejszenia przyparcia poszczególnych jego elementów o siebie. Ponadto ruch i aktywność fizyczna pośrednio zwiększają ilość płynu stawowego poprzez jego przenikanie z rozszerzonych naczyń krwionośnych.
Jeśli fizjoterapia nie dała zadowalających efektów, to tym bardziej trzeba rozważyć iniekcję bezpośrednio na danego stawu – najczęściej kolanowego.
Chondromalacja a sport
Moim zdaniem osoby młode i/lub ponadprzeciętne aktywne najbardziej wymagają „smarowania” w stawie. Po pełnej kuracji praktycznie zawsze następuje poprawa – od zwiększenia komfortu przy chodzeniu i uprawianiu sportu, po całkowite ustąpienie dolegliwości na długie miesiące, a nawet lata.
Dzięki temu pacjenci mogą swobodnie:
biegać,
ćwiczyć na siłowni,
jeździć na rowerze (w najniższym położeniu pedału noga musi być wyprostowana),
ćwiczyć jogę.
uprawiać każdą możliwą aktywność.
Powrót jednej z moich pacjentek na trasy górskie po 3 zastrzykach kwasu hialuronowego
W galerii zdjęć umieściłem przykład zadowolonej pacjentki, która po 2 zastrzykach kwasu hialuronowego i przyjmowania preparatu zawierającego m.in. siarczan chondroityny po 2 tygodniach wróciła do swojej pasji – chodzenia po górach. Obecnie mijają 3 miesiące bez żadnych dolegliwości, mimo odwiedzenia przez ten czas kilku szczytów górskich.
Trochę inaczej ma się sprawa, jeżeli mamy do czynienia również (jest to niestety dość częste) z zaburzeniem osi kończyn dolnych i mogącą wynikać z tego skłonnością do lateralizacji rzepki.
