Opis przypadku – zgniecenie i skręcenie stawu skokowego

Dnia 4. grudnia 2020 r. 28-letni pacjent (inicjały: P.P.) pracujący jako magazynier z uprawnieniami do obsługi wózka widłowego doznał urazu lewego stawu skokowego. Do obrażenia doszło w miejscu pracy podczas zjazdu z rampy wózkiem widłowym i wskutek zgniecenia i skręcenia lewego stawu skokowego przy przyciśnięciu o inny stojący wózek widłowy. Postanowiłem opisać studium tego przypadku ze względu na jego złożoność, niepewne rokowanie i ostatecznie pomyślny przebieg leczenia. Był on możliwy dzięki operacji przeprowadzonej w sposób miniinwazyjny przez śp. Doktora Krzysztofa Kuropatwę. To jemu dedykuję ten wpis.

Przyjęcie pacjenta i badania w Mazowieckim Szpitalu Bródnowskim

P.P. został przyjęty około godz. 23:00 na SOR Mazowieckiego Szpitala Bródnowskiego (dalej MSB), gdzie wykonano RTG lewego stawu skokowego. Następnie dokonano próby repozycji i założenie longety podudziowej. Pacjent został wypisany do domu.

W badaniu RTG widoczne było złamanie dwukostkowe z uszkodzeniem więzozrostu piszczelowo-strzałkowego lewego stawu skokowego. Pacjent otrzymał zalecenia:

• oszczędzanie urazowej kończyny dolnej,
• zakaz obciążania unieruchomionej kończyny dolnej (chód o kulach łokciowych),
• stosowanie chłodnych okładów (uważać, żeby nie przemoczyć gipsu oraz nie stosować ich bezpośrednio na skórę),
• elewacji (stopa leży wyżej niż kolano).

Ponadto zalecenia odnośnie leczenia przeciwbólowego, przeciwobrzękowego oraz profilaktykę przeciwzakrzepową heparyną drobnocząsteczkową podskórnie w dawce profilaktycznej czyli 40 mg – 1 zastrzyk codziennie o stałej porze w fałd skórny na brzuchu.

Konsylium lekarskie z kierownikiem oddziału Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej – decyzja o operacji i jej odroczenie

Przypadek pacjenta został przedstawiony na konsylium lekarskim z kierownikiem Oddziału Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej w poniedziałek 07.12.2020 r. Wówczas zadecydowano o leczeniu operacyjnym pacjenta, jednak przed przyjęciem, Pacjent miał zgłosić się w środę 09.12.2020 na Szpitalny Oddział Ratunkowy celem oceny stanu miejscowego skóry przy kostce bocznej i przyśrodkowej.

Niestety, po zdjęciu unieruchomienia gipsowego uwidoczniono masywne pęcherze skórne okolicy obu kostek, powierzchni grzbietowej przodostopia. Ponadto obrzęk, krwiaki i zasinienia okolicy prawego stawu skokowego. Przebito pęcherze, oczyszczono naskórek, zmieniono longetę podudziową na nową – szerszą i luźniejszą.

W takim przypadku zabieg został odroczony – Pacjentowi polecono kontrolę stanu miejscowego za kilka dni.

P.P. zjawił się ponownie na SOR w poniedziałek 14.12.2020 r. Na skórze wciąż były widoczne pęcherze skórne, które ponownie zostały przebite i oczyszczone za pomocą jałowych gazików oraz Octeniseptu. Po konsultacji z kierownikiem dyżuru doktorem Krzysztofem Kuropatwą zadecydowano o odroczeniu terminu zabiegu.

Prywatna konsultacja ortopedyczna i decyzja o operacji

Podczas wizyty Pacjent wyraził chęć pilnych kontroli w poradni ortopedycznej poza SOR, w którym organizacja pracy i obciążenie znaczną ilością pacjentów znacząco utrudniała szybką i komfortową konsultację prywatną z lekarzem ortopedą.

Pacjent zapisał się do mnie na wizytę w placówce POLMED na ul. Twardej 18 w najbliższym możliwie terminie tj. w sobotę 19.12.2020.

Po tej wizycie poprawił się stan miejscowy skóry przy kostce bocznej i przyśrodkowej. Przesłałem zdjęcia oraz zadzwoniłem do doktora Kuropatwy. Stwierdził on, że obecna sytuacja kliniczna P.P. umożliwia już przeprowadzenie zabiegu operacyjnego.

Należy tu zwrócić uwagę, że od urazu minęło już ponad 2 tygodnie, Pacjent jest młody, aktywny, a uraz poważny. W rezultacie, na moją prośbę dr Kuropatwa zgodził się, żeby dopisać P.P. do planu zabiegowego w swoim dniu operacyjnym tj. w poniedziałek 21.12.2020.

Pacjent tego samego dnia udał się na SOR Szpitala Bródnowskiego celem pobrania wymazu w kierunku COVID-19. Dzień później tj. w niedzielę 20.12.2020 po uzyskaniu wyniku negatywnego został przyjęty na Oddział Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej.

Kalendarium leczenia – zabieg operacyjny i wizyty kontrolne

Dane dotyczące leczenia zostały udostępnione za zgodą pacjenta Pana P.P.

21.12.2020 r. – Pacjent P.P. został zoperowany w sposób autorski, niestandardowy poprzez miniinwazyjną otwartą repozycję złamania dwukostkowego podudzia lewego za pomocą:

• śrub korowych,
• drutów Kirschnera oraz
• wzmocnienia szwem śródkostnym (bez przykręcenia płyty LCP 3,5 ze śrubami do kostki bocznej jak to się standardowo robi).

Zostały użyte tylko 4 śruby korowe oraz 2 druty K (=druty Kirschnera).

22.12.2020 r. – P.P. po zmianie opatrunku, zaopatrzenia w tzw. but Walkera, został wypisany do domu z zaleceniami jak w karcie informacyjnej.

28.12.2020 r. – odbyła się pilna kontrola w poradni przy SOR MSB – rana w trakcie gojenia, bez miejscowych i ogólnych cech zakażenia, bez wycieku treści ropnej. Przekazałem jej zdjęcia dr. Kuropatwie.

Za 4-6 tygodni do ew. pokrycia płatem uszypułowanym np. ze ścięgna m. strzałkowego krótkiego. RTG bez zmian.

09.01.2021 r. – odbyła się II wizyta kontrolna pacjenta w poradni Polmed – opis wizyty:

Rana w trakcie prawidłowego gojenia, zmieniono opatrunek, przekazano dalsze zalecenia. Zdjęcie szwów skórnych. Przedłużenie antybiotykoterapii doustnej:

• klindamycyna 3×300 mg,
• ciprofloksacyna 2×500 mg,
• probiotyk 2x dziennie na 1 godzinę po antybiotyku zgodnie z wytycznymi producenta.

16.01.2021 r. – II wizyta kontrolna w ramach poradni działającej przy SOR MSB. W RTG – cechy prawidłowo postępującego zrostu kostnego. Bez miejscowego stanu zapalnego oraz z kontynuacją zaleceń. Oczyszczono brzegi rany. Zmieniono opatrunek. W dalszym ciągu pacjent otrzymał zakaz obciążania operowanej kończyny dolnej.

30.01.2021 r. – III wizyta kontrolna – Oczyszczono na jałowo brzegi rany za pomocą Kochera i pęsety. Obfite przemywanie Octeniseptem. Opatrunek Bactigras – zmiana co 2-3 dni. Rana w trakcie ziarninowania –„zamykające” się brzegi rany. Bez cech zakażenia.

23.02.2021 r. – IV wizyta kontrolna – sprawdzenie gojenia rany. Wymiana opatrunku – Atrauman Ag. Rana w trakcie prawidłowego gojenia. Skierowanie na RTG.

13.03.2021 r. – V wizyta kontrolna (w Polmed ul. Twarda 18) – oczyszczenie brzegów rany w warunkach jałowych. Zmiana opatrunku. Rana przykryta jałowym gazikiem. Po stronie kostki przyśrodkowej uwidocznił się resztkowy szew – usunięto. Obecnie rana prawie sucha.

Wydane dalsze zalecenia to tak jak poprzednio:

• opatrunek Bactigras,
• hemoglobina w sprayu,
• odżywki białkowe,
• zmiana opatrunku co 2-3 dni,
• oczyszczanie brzegów rany z Octeniseptem.

P.P. otrzymał skierowanie na RTG stawu skokowego do zrobienia 27.03.2021.

27.03.2021 r. – Oczyszczenie brzegów rany. Skrwawienie. Bactigras (Pacjent przyniósł opatrunek). Jałowy gazik. P.P. porusza się bez kul łokciowych. Nie uskarża się na dolegliwości bólowe. Bez cech zakażenia. Wydane zalecenia:

• codzienna higiena i toaleta rany,
• Bactigras co 2-3 dni
• hemoglobina w sprayu,
• odżywki białkowe.

25.04.2021 r. – wizyta w Szpitalu Bródnowskim. Wypisałem receptę na Vessel Due 2 tabl. 2x dziennie – leczenie obrzęku przy kostce bocznej i stopy lewej.

08.05.2021 r. – ostatnia wizyta kontrolna. W całości wygojona rana – kostka boczna lewa.  Wydano pełną dokumentację medyczną. Zakończenie leczenia – pełny sukces terapeutyczny.

Uniknięcie amputacji urazowego podudzia

W ocenie mojej oraz osób pracujących na naszym Oddziale Chirurgii Urazowo-Ortopedycznej Szpitala Bródnowskiego, P.P. miał bardzo duże ryzyko zakażenia otwartej rany przy kostce bocznej oraz miejscowej martwicy skóry, która mogła wikłać do uogólnionej reakcji zapalnej, wówczas wskazaniem byłaby amputacja urazowego podudzia.

Wnioski – skuteczne leczenie sukcesem pacjenta i personelu medycznego

Powyższy niewątpliwy sukces w leczeniu pacjenta był możliwy dzięki pełnej zaufania i podporządkowania współpracy ze strony pacjenta. Serdecznie za to dziękuję Panu P.P.

Ponadto, już na samym początku gojenia rany skontaktowałem się z doświadczoną Panią Pielęgniarką pracującą na Oddziale Chirurgii Ogólnej MSB. Jej cenne rady co do sposobu pielęgnacji rany, nazw opatrunków oraz suplementacji przekazałem Pacjentowi oraz kontrolowałem ich stosowanie.

Pani Pielęgniarka na Oddziale Chirurgicznym jest jedyną osobą, która zajmuje się najciężej gojącymi się ranami. Prowadzi też liczne szkolenia z tego zakresu, wykorzystując wiedzę zarówno teoretyczną jak i wieloletnią praktykę oraz obserwację podczas pracy zawodowej na ogromnej liczbie chorych.

Powyższy artykuł oprócz przybliżenia ciekawego – i mam nadzieję – pouczającego przypadku medycznego, ma na celu wyrażenie ogromnego uznania dla działalności zawodowej śp. Doktora Krzysztofa Kuropatwy. Powyżej opisany przebieg leczenia Pacjenta potwierdza wielkie zaangażowanie, chęć pomocy i oddanie swojej profesji, czyli cechy którymi wyróżniał się niezwykle serdeczny, wspaniały człowiek i lekarz – śp. Doktor Krzysztof Kuropatwa – zmarł po długiej i ciężkiej chorobie COVID-19 w Zabrzu 06.05.2021.

Przeczytaj też:

• Skręcenie stawu skokowego – przyczyny, objawy, stopnie i rehabilitacja
• Zrozumieć stopę, czyli budowa anatomiczna stawu skokowego
• Chondromalacja rzepki udowej – stopnie, leczenie i ćwiczenia
• Ostroga piętowa – jak wygląda? Przyczyny, leczenie i ćwiczenia
• Ścięgno Achillesa – zerwanie, zapalenie, ból – diagnostyka, leczenie, rehabilitacja
• Zespół cieśni nadgarstka – objawy, leczenie, operacja i leki
• ACL – więzadło krzyżowe przednie WKP – budowa, funkcje, rekonstrukcja