Ścięgno Achillesa jest największym i najmocniejszym ścięgnem w ludzkim ciele. Jest zbudowane z wielu włókien kolagenowych, które są odpowiedzialne za jego siłę i sprężystość. Pełni ważną rolę przenoszenia siły mięśni podudzia na stopę. Z racji dużych przeciążeń, na które narażone jest przez całe życie, może ulec zerwaniu lub zapaleniu. Poniżej opisuję przyczyny obu schorzeń, używane przeze mnie metody diagnostyczne oraz metody ich leczenia (operacyjne oraz te mniej inwazyjne) oraz rehabilitację.
Spis treści
Anatomia ścięgna Achillesa
Ścięgno Achillesa składa się z mięśnia brzuchatego łydki (który zbudowany jest z głowy bocznej i przyśrodkowej ) oraz mięśnia płaszczkowatego. Obie głowy mięśnia brzuchatego łydki spotykają się w płaszczyźnie pośrodkowej goleni. Tworzą płaskie i szerokie ścięgno, które łączy się ze ścięgnem mięśnia płaszczkowatego.
W ten sposób wytwarza się ścięgno piętowe, czyli tzw. ścięgno Achillesa, kończąc się na guzie piętowym. Ścięgno na górze jest szerokie i płaskie, zwęża się i grubieje idąc ku dołowi.
Źródło grafiki: Freepik.com
Funkcje ścięgna Achillesa
Najmocniejsze ścięgno w organizmie człowieka jest odpowiedzialne za przenoszenie siły mięśni podudziana stopę, a dokładniej za zgięcie podeszwowe stopy.
Umożliwia ono poruszanie się, a więc chodzenie, skakanie, bieganie oraz wchodzenie po schodach i schodzenie ze schodów.
Zarówno nasze stopy, jak i ścięgno Achillesa przez całe nasze życie jest mocno eksploatowane, ponieważ na co dzień poddajemy silnym i wielokrotnym obciążeniom. To właśnie one przyczyniają się do powstawania zmian zwyrodnieniowych.
Zmiany zwyrodnieniowe ścięgna Achillesa skutkują:
przerastaniem ścięgna tkanką włóknistą (przez co zmniejsza się jego sprężystość),
zmianami w budowie kolagenu.
Zerwanie ścięgna Achillesa
Pierwszą osobą, która opisała zerwanie ścięgna Achillesa był francuz Ambroise Paré, uznawany za najwybitniejszego chirurga renesansu. Uszkodzenie ścięgna Achillesa powstaje na skutek urazu bezpośredniego lub pośredniego (to występuje częściej), najczęściej spotykane jako podskórne uszkodzenie ścięgna. Ten rodzaj uszkodzenia ścięgna Achillesa dotyka moich pacjentów z większą częstotliwością. Ma to związek ze wzmożoną aktywnością sportową polskiego społeczeństwa.
Zdrowe ścięgno Achillesa nie ulega przerwaniu (raczej prędzej dojdzie już do złamania awulsyjnego). Natomiast bezpośredni uraz okolicy ścięgna, nawet o niewielkiej sile, trafiając na patologicznie zmienione tkanki, może doprowadzić do ich częściowego lub pełnego przerwania.
Do uszkodzenia może także dojść w wyniku nagłego skurczu m. trójgłowego łydki (w trakcie skoku lub biegu) czy też gwałtownego jego rozciągnięcia (upadek na przodostopie).
Ścięgno Achillesa jest dodatkowo narażone na zerwanie ze względu na charakter jego unaczynienia. W jego części bliższej naczynia krwionośne przenikają od brzuśca (części mięsistej), a w części dalszej – od przyczepu Achillesa do kości piętowej. Między nimi istnieje przestrzeń o zmniejszonym unaczynieniu, znajduje się on ok. 2 do 6 cm powyżej guza piętowego. Zmniejszone unaczynienie oznacza mniejszą zdolność do regeneracji tkanki. To właśnie tutaj dochodzi najczęściej do zerwania ścięgna piętowego.
Kto jest narażony na zerwanie ścięgna piętowego?
Najczęstszy profil pacjenta to mężczyzna w wieku 30-45 lat, który na co dzień nie prowadzi aktywności fizycznej, zaś sporadycznie np. w wybrany weekend idzie grać w piłkę z synem lub chce przebiec 10 km w biegu ulicznym.
Diagnostyka zerwania ścięgna Achillesa
Gdy usłyszymy ledwo słyszalny trzask w dalszym odcinku podudzia i poczujemy w nim gwałtowny ból, połączony z utratą siły w mięśniu trójgłowym łydki, bardzo prawdopodobne, że doszło do zerwania naszego ścięgna Achillesa.
Dzięki badaniu klinicznego, można stwierdzić obrzęk, podskórne i śródskórne wylewy krwawe (przebarwienie skóry) oraz przerwanie ciągłości i pogrubienie jego kikutów. Występuje osłabienie lub całkowity brak możliwości wspięcia się na palce chorej kończyny oraz brak trakcji ścięgna (test Thompsona dodatni – brak zgięcia podeszwowego stopy przy obustronnym ucisku dłońmi na brzusiec mięśnia trójgłowego łydki).
Najlepszym i zarazem najłatwiej dostępnym badaniem do potwierdzenia diagnozy zerwania ścięgna jest badanie USG.
Leczenie – metody szycia ścięgna piętowego
Najczęściej wybieraną metodą operacyjną dla ścięgna Achillesa jest metoda otwarta. Zakłada ona wykonanie podłużnego, kilkunastocentymetrowego cięcia na łydce. Dzięki temu odsłaniamy ścięgno i jego przerwany fragment. Nie pozostaje wtedy nic innego jak połączenie obu zerwanych części.
Możliwa jest też operacja metodą małoinwazyjną pod kontrolą USG z systemem Assal – Achillon. Wówczas cięcia skórne są punktowe. Daje to zdecydowanie najlepszy efekt kosmetyczny oraz szybszą rehabilitację po zabiegu. Należy jednak pamiętać, że istnieją przeciwskazania do tej metody. Są to np.:
przewlekłe zerwanie ścięgna piętowego,
wcześniejszy zabieg operacyjny na ścięgnie,
uszkodzenie skóry w okolicy przerwanego”Achillesa”,
gdy zerwanie dotyczy okolicy 0-2 cm od guza piętowego oraz powyżej 8 cm od guza,
gdy pacjent nie ma możliwości poruszania się o kulach łokciowych,
pacjenci pediatryczni.
Zapalenie ścięgna piętowego – przyczyny
Do przeciążenia ścięgna Achillesa dochodzi na skutek przy zwiększania masy ciała oraz za sprawą okazjonalnego i nieproporcjonalnie nadmiernego wysiłku fizycznego podjętego przez osoby prowadzące siedzący tryb życia i pracy. Z kolei, w pewnych grupach zawodowych (takich jak tancerze, cyrkowcy) oraz wśród sportowców wyczynowych to sumowanie mikrourazów ścięgien jest przyczyną przeciążeń.
Zmiany zapalne są również powodowane przez zmianę obuwia i używanie butów ze zbyt twardą podeszwą, z zapiętkiem, który nie daje pięcie stabilizacji. Do pogorszenia sytuacji może przyczynić się też bieganie po nierównym terenie (wiąże się ono z częstym hamowaniem przy zbieganiu i odbijaniem się palców podczas ponownego zwiększania prędkości.
Objawy zapalenia ścięgna Achillesa
Patognomicznym objawem zapalenia ścięgna (w stadium ostrym) jest piekący ból w pierwszej fazie wysiłku, który zmniejsza się w trakcie trwania treningu lub innej pracy i zwiększa się ponownie po jego zakończeniu. Ból pojawiać się też może rano, po wstaniu z łóżka i ustępować w ciągu dnia.
Wrażliwość ścięgna na ucisk stwierdza się zazwyczaj obmacywaniem, na wysokości 3-5 cm nad jego przyczepem do guza kości piętowej. Czasami ruchom stopy towarzyszy dźwięk trzeszczenia w okolicy „Achillesa”. W przypadku stanu przewlekłego można wyczuć bolesne, kolbowate zgrubienie ścięgna lub małe guzki na nim.
Wskazane jest wtedy ograniczenie poruszania kończyną lub niekiedy nawet całkowite powstrzymanie się od ruchu do czasu ustąpienia objawów.
Jako dodatkowe elementy podczas leczenia można zastosować:
zimne okłady,
leki przeciwzapalne,
nowe obuwie o elastycznej podeszwie (najlepiej z nieco podwyższonym obcasem).
Przewlekająca się choroba wskazuje na to, że mamy do czynienia z trwałym upośledzeniem ukrwienia ścięgna. A to dlatego, że zostało jakby „zamurowane” w powłoce przerośniętego i stwardniałego ościęgna. Wtedy nieodzowne jest odbarczenie ścięgna w celu polepszenia ukrwienia ścięgna. Umożliwia je też tzw. sklaryfikacja ścięgna. Jeżeli natomiast mamy do czynienia z poważną degeneracją ścięgna, konieczna może okazać się rekonstrukcja „Achillesa” poprzez wycięcie zmienionych jego fragmentów.
Opisywana powyżej metoda leczenia operacyjnego jest bardzo rzadko stosowana. W ramach NFZ nie znam miejsca, gdzie byłaby regularnie przeprowadzana. Jest to więc zarezerwowane głównie dla zabiegów komercyjnych.
Rehabilitacja zapalenia ścięgna Achillesa
W związku z problemami z dostępem do metod operacyjnych, często pacjenci podejmują najpierw próbę rehabilitacji chorego miejsca. Służy ona jego wzmocnieniu i rozciągnięciu. Ćwiczenia wykonywane pod okiem fizjoterapeuty:
przyczyniają się do poprawy ruchomości oraz przywrócenia prawidłowego ustawienia stawu skokowego,
pozytywnie wpływają na przewodnictwo mięśniowo-nerwowe i czucie głębokie.
Terapia manualna, poprawiająca elastyczność tkanek miękkich i przyspieszająca gojenie również przynosi dobre efekty. Często polecany i stosowany jest też kinesiotaping. Działa on odciążająco i złagodzenie bólu.
Regeneracja zerwanych ścięgien oraz ograniczenie stanu zapalnego wspomagane są przez zabiegi fizykoterapeutyczne. Zastosowanie znajduje:
pole magnetyczne,
jonoforeza,
ultradźwięki,
laseroterapia, a także
fala uderzeniowa.
Ta ostatnia sprawdza się zwłaszcza w stanach przewlekłych. Dla pacjentów chcących uzyskać szybkie wyleczenie i/lub bez zadowalającej poprawie po rehabilitacji można spróbować przeprowadzić mininwazyjny zabieg w warunkach ambulatoryjnych.
Kwas hialuronowy czy osocze bogatopłytkowe do ścięgna piętowego?
Osobiście w poradni ortopedycznej przeprowadzam zabiegi „suchego igłowania”, czyli w znieczuleniu miejscowym pod kontrolą USG, cienką igłą nakłuwam zmieniony obszar ścięgna.
Następnie podaję 1 iniekcję specjalnego kwasu hialuronowego do ścięgien. Zastrzyk należy powtórzyć w ciągu 7-14 dni. Jest to leczenie dużo tańsze i łatwiej dostępne niż PRP (osocze bogatopłytkowe) – około 250 zł iniekcja HA Tendon, zaś PRP w Warszawie 800-1500 zł. Dodatkowo zastrzyki wymagają powtórzenia.
Uzyskane efekty jak do tej pory zawsze dają poprawę dolegliwości bólowych oraz zakresu ruchomości. Zarówno lekarz jak i pacjent jest zadowolony z uzyskanego wyniku leczenia.
Uszkodzenia ścięgna Achillesa – podsumowanie
Do uszkodzeń „Achillesa” dochodzi najczęściej u pacjentów ze zmianami patologicznymi w obrębie ścięgna – najczęściej dotyczy to pacjentów leczonych sterydami, z neuropatią, cukrzycą lub chorymi na reumatoidalne zapalenie stawów.
Diagnozę i zaplanowanie metody leczenia ułatwia:
prawidłowo zebrany wywiad,
dokładne badanie kliniczne oraz
wybrana metoda badania obrazowego – USG lub rezonans magnetyczny.
Około 1/4 urazów ścięgien Achillesa nie jest dobrze rozpoznanych mimo mnogości występujących równocześnie objawów. Może to doprowadzić do obrzęku pourazowego w tej okolicy.
Najczęściej wybieraną metodą leczenia są operacje uszkodzonych ścięgien (mimo że leczenie zachowawcze zyskało aprobatę dużej części środowiska ortopedów).
Przezskórny szew wg Ma i Griffitha jest metodą rokującą bardzo dobrze w przypadku leczenia świeżych uszkodzeń ścięgna piętowego. W przypadku innych technik zalecane jest dojście przyśrodkowe do ścięgna. Dzięki niemu chronimy nerw łydkowy.
Specjalizuję się w ortopedii i traumatologii. Regularnie wykonuję USG narządu ruchu. Moim celem jest jak najmniej inwazyjny oraz szybki powrót do pełnego zdrowia u pacjentów. Pracuję w Szpitalu Zachodnim w Grodzisku Mazowieckim koło Warszawy. Pacjentów przyjmuję w gabinecie prywatnym na warszawskim Ursusie oraz w kilku innych poradniach. Zachęcam do bezpośredniego kontaktu - tel. 796-995-486 lub mailowo. Więcej na mój temat przeczytają Państwo w zakładce O mnie.
