Złamanie kostki bocznej stawu skokowego to uraz końcowej części kości strzałkowej podudzia. Dochodzi do niego najczęściej przy ruchu skręcenia stawu skokowego zarówno w trakcie uprawiania aktywności fizycznej, ale również zwykłego spaceru, gdy ustawisz niefortunnie stopę. Z uwagi na złożoną strukturę kostki bocznej oraz różnorodność mechanizmów urazu, właściwa ocena i podejście terapeutyczne są kluczowe dla osiągnięcia pożądanych wyników leczenia. Dzisiaj omówimy mechanikę złamania kostki bocznej, a także przyczyny, objawy i metody leczenia urazu.
Kostka boczna stawu skokowego – jak jest zbudowana i gdzie się znajduje?
Kostka boczna ma kształt zbliżony do prostopadłościanu o nieregularnym kształcie. Jest to trójgraniasta kość, co oznacza, że ma trzy główne powierzchnie: przednią, tylną i boczną. Kostka boczna znajduje się po bocznej stronie stopy na dole kości strzałkowej. Stanowi istotną część stawu skokowego, który jest kluczowym punktem ruchu w stopie.
Kostka zewnętrzna stawu skokowego odgrywa kluczową rolę w stabilizacji stawu skokowego podczas chodzenia, biegu i innych ruchów stopy. Jest również zaangażowana w przenoszenie obciążenia z goleni na stopę i odwrotnie.
Złamanie kostki bocznej – na czym polega i kiedy do niego dochodzi?
Złamanie kostki bocznej to uraz, który polega na przerwaniu ciągłości kostki zewnętrznej stawu skokowego stopy. Najczęściej dochodzi do niego w wyniku skoku z wysokości, upadku na stopę, uderzenia w staw skokowy lub skręcenia stopy. Może się to wydarzyć podczas biegania, zeskoczenia ze schodów czy poślizgnięcia.
Rodzaje złamań
Rodzaje złamania kostki bocznej są oparte na położeniu względem więzozrostu piszczelowo-strzałkowego. Więzozrost to połączenie między dalszymi częściami kości piszczelowej a strzałkowej.
Trzy główne rodzaje złamania kostki bocznej to:
- złamanie kostki bocznej poniżej więzozrostu piszczelowo-strzałkowego,
- złamanie kostki zewnętrznej na poziomie więzozrostu piszczelowo-strzałkowego,
- najczęściej połączone z przerwaniem połączenia więzadłowego, czyli złamanie powyżej więzozrostu piszczelowo-strzałkowego; praktycznie zawsze wymaga operacji;
Złamana kostka zewnętrzna – objawy
Złamanie kostki bocznej stawu skokowego to uraz, który może powodować różnorodne objawy. To, jakie wystąpią, zależą od rodzaju i nasilenia złamania. Oto najczęstsze objawy złamania kostki bocznej stawu skokowego:
- ból w okolicy bocznej strony stawu skokowego, który jest samoistny i nasila się podczas obciążania kończyny,
- widoczny obrzęk po zewnętrznej stronie stawu skokowego,
- zasinienie wynikające z uszkodzenia naczyń krwionośnych na skutek urazu,
- trudności w chodzeniu i wsparciu na nodze, przez co pacjent unika stawania na niej,
- ograniczenie zakresu ruchomości stawu skokowego, w wyniku której pacjent może mieć trudności w wykonywaniu pełnych ruchów stopy takich jak zgięcie i wyprost,
- tkliwość dotykowa, np. podczas badania palpacyjnego,
- niestabilność stawu skokowego przy próbach chodzenia lub stawiania stopy na ziemi,
- sztywność utrudniająca poruszanie stopą,
- utrata siły w nodze, co wpływa na zdolność do wykonywania ruchów i podpierania się na uszkodzonej kończynie.
Powiązane złamania
Złamanie kostki bocznej może występować samodzielnie lub współistnieć z innymi urazami w okolicy stawu skokowego. Razem z nim może dojść do złamania dwukostkowego, trójkostkowego, złamania podstawy V kości śródstopia i złamania Jonesa.
Złamanie dwukostkowe stawu skokowego
Złamanie dwukostkowe stawu skokowego jest rodzajem złamania, które dotyczy zarówno kostki bocznej, jak i przyśrodkowej stawu skokowego. Jest to dość poważny uraz, ponieważ zaburza biomechanikę stawu skokowego. Warto tutaj wspomnieć, że staw skokowy to połączenie kości piszczelowej i strzałkowej z kością skokową. Z kolei kostka boczna i kostka przyśrodkowa są wyrostkami kości piszczelowej i strzałkowej, które tworzą stabilność tego stawu.
Ze względu na ten fakt, złamanie dwukostkowe praktycznie zawsze wymaga leczenia operacyjnego. Polega ono na zespoleniu kości za pomocą specjalnych śrub oraz przywrócenie prawidłowego ustawienie poszczególnych struktur względem siebie.
Złamanie trójkostkowe
Złamanie trójkostkowe stawu skokowego to zaawansowany i rozległy uraz, w którym uszkodzenie dotyczy kostki bocznej, przyśrodkowej oraz tylnej części kości piszczelowej. Zdarza się bardzo rzadko, jednakże jest bardzo dobrze widoczne na badaniu USG. Dokładne badanie kliniczne i obrazowe są niezwykle ważne, ponieważ złamaniu trójkostkowego może towarzyszyć zwichnięcie stawu skokowego, a także rozerwanie więzozrostu piszczelowo-strzałkowego. Złamanie trójkostkowe zawsze wymaga operacji.
Złamanie V kości śródstopia
Wśród złamań w obrębie V kości śródstopia możemy wyróżnić m.in.:
- Złamanie guzowatości V kości śródstopia – dochodzi do niego w wyniku gwałtownego pociągnięcia ścięgna m. strzałkowego krótkiego, przez co określa się je jako złamanie awulsyjne. To najczęstsze złamanie w obrębie V kości śródstopia, które nie wymaga leczenia operacyjnego. Pacjent powinien jednak podjąć leczenie zachowawcze, które polega na noszenia buta typu Walker lub kul ortopedycznych. W przypadku braku zrostu kości lekarz rozważa decyzję o operacyjnym zespoleniu kości.
- Złamanie Jonesa – choć dochodzi do niego zaledwie ok. 2 cm od guzowatości V kości śródstopia, to zrost tego obszaru jest znacznie wolniejszy i trudniej się goi. Można leczyć go zachowawczo (orteza lub gips), ale w większości przypadków (i szczególnie u sportowców) podejmowana jest decyzja o leczeniu operacyjnym.
Złamanie kostki bocznej – diagnostyka
Diagnostyka złamania kostki bocznej rozpoczyna się w gabinecie lekarskim na konsultacji ortopedycznej. Tak w każdym razie powinno to wyglądać. W przypadku nawet najmniejszego incydentu urazowego, którego objawy są ostre i/lub utrzymują się kilka dni wręcz namawiam do jak najszybszych odwiedzin ortopedy.
W przypadku każdego urazu i choroby ruchu podstawą diagnostyki jest wywiad i badanie kliniczne. Na początku odbywam z pacjentem rozmowę na temat tego, w jaki sposób doszło do kontuzji i jakie objawy mu towarzyszą. Następnie przechodzę do badania palpacyjnego i sprawdzenia zakresu ruchu. Oceniam, czy i gdzie występuje obrzęk, a także gdzie lokalizuje się ból.
Badaniem obrazowym pomagającym stwierdzić ,,na już” złamanie kostki bocznej jest ultrasonografia. W swoim gabinecie posiadam wysokiej klasy aparat, którym oceniam zarys kostny i który pozwala praktycznie od razu zobrazować czy doszło do złamania czy też nie.
Niezbędnym badaniem obrazowym, który pozwala z całą pewnością stwierdzić, czy doszło urazu jest RTG w kilku projekcjach. Do wykonania tego badania zarówno na NFZ, jak i prywatnie wymagane jest skierowanie.
Złamanie kostki bocznej stawu skokowego – leczenie
Jeśli nie doszło do przemieszczenia kości, leczenie złamania kostki bocznej będzie polegało na noszeniu ortezy lub gipsu przez ok. miesiąc. Może być również konieczne nastawienie kości. Aby uniknąć osłabienia mięśni w obrębie kończyny dolnej pacjent powinien wykonywać przez ten czas ćwiczenia wzmacniające łydki uda i pośladków. Po zdjęciu gipsu bardzo ważna jest odpowiednio zaplanowaną przez fizjoterapeutę kontynuacja rehabilitacji. Oprócz ćwiczeń uwzględnia ona terapię manualną, zabiegi z zakresu fizykoterapii i masaże funkcjonalne.
Zanim podejmę decyzję o zdjęciu gipsu lub ortezy, zlecam pacjentowi wykonanie badania RTG, aby ocenić postęp zrostu kostnego. W przypadku gdy jest utrudniony (również w przypadku operacji) rekomenduję pacjentowi zażywanie wapń 1200 mg i wit. D min. 4000 j dziennie.
Na czym polega leczenie operacyjne w przypadku złamania kostki bocznej?
Operacja złamania kostki bocznej jest koniecznością kiedy doszło do:
- zaawansowanego złamania (np. trójkostkowego),
- złamania z przemieszczeniem,
- złamania z towarzyszącym zerwaniem więzozrostu piszczelowo-strzałkowego.
W leczeniu operacyjnym najważniejsze jest odtworzenie pierwotnej budowy stawu skokowego i precyzyjna stabilizacja. Wymaga ono wykonania nacięcia po zewnętrznej stronie stawu skokowego, a następnie połączenia odłamów kości za pomocą metalowej śruby. Jeśli doszło do przerwania więzozrostu piszczelowo-strzałkowego, chirurg w ramach tej samej operacji dokonuje jego szycia. W przypadku złamań dwu- lub trójkostkowych, nacięć będzie więcej, zwykle po obydwu stronach stawu skokowego.
Leczenie operacyjne złamania kostki bocznej – rekonwalescencja
Po operacji stopa zostaje unieruchomiona za pomocą gipsu lub ortezy. Po ok. 3-4 dniach od zabiegu pacjent może zacząć uczyć się chodzenia o kulach, a obciążanie stopy jest możliwe po ok. miesiącu. Pełny powrót do sprawności zajmuje od 3 do 7 miesięcy, a dokładny czas zależy od od sumienności w uczestniczeniu w rehabilitacji i indywidualnych predyspozycji do gojenia się tkanek.
Operacja w złamaniu kostki bocznej – cena
Koszt operacji waha się między 6 500 zł a 9 000 zł. Cena za zabieg operacyjny, gdy doszło do złamania kostki bocznej zależy od zakresu działań w trakcie operacji. Mam na myśli to, czy zabieg wymaga zespolenia tylko kostki bocznej czy również przyśrodkowej albo czy wymagana jest dodatkowa stabilizacja więzozrostu. Wszczepienie implantów również jest dodatkowo płatne.
Złamanie kostki bocznej stawu skokowego – najczęstsze pytania
1. Jakie mogą być długoterminowe konsekwencje złamania kostki bocznej?
W niektórych przypadkach może wystąpić trwała utrata ruchomości stawu skokowego lub przewlekłe bóle. Nieleczona lub źle zagojona złamania mogą prowadzić do deformacji stopy lub trudności w chodzeniu. Dlatego ważne jest odpowiednie leczenie i rehabilitacja oraz ścisłe monitorowanie przez specjalistę ortopedę.
2. Kiedy będę mógł/mogła wrócić do uprawiania sportu po złamaniu kostki bocznej?
Czas powrotu do aktywności sportowej po złamaniu kostki bocznej zależy od wielu czynników, w tym od rodzaju złamania, leczenia, rehabilitacji oraz indywidualnych predyspozycji pacjenta. W większości przypadków konieczne jest cierpliwe oczekiwanie i stopniowe zwiększanie obciążeń w miarę jak stopa powraca do pełnej sprawności. O powrocie do aktywności fizycznej decyduje ortopeda i fizjoterapeuta, a następuje to po ustąpieniu bólu i oceny stanu gojenia się urazu.
3. Jak długo boli złamanie kostki zewnętrznej?
W początkowej fazie po złamaniu ból jest zazwyczaj intensywny, ale stopniowo powinien się zmniejszać w miarę gojenia. Pełne ustąpienie bólu może zająć kilka tygodni lub nawet kilka miesięcy.
Bibliografia
- Lee J., Ryu H., Park J., Single lateral approach for open reduction and internal fixation of posterior malleolar fragment in Weber B rotational ankle fracture, Medicine (Baltimore) 2023, 102(3): 1-8.
- Chen D. (i in.), Fracture gap of the lateral malleolus via posterolateral approach: Improved visualization of the posterior malleolus fracture, Injury 2022, 53(11): 3849-3852.
Przeczytaj też:
