Konflikt udowo-panewkowy to schorzenie stawu biodrowego, któremu towarzyszą zmiany kostne tożsame z chorobą zwyrodnieniową. Choć możemy mówić wyłącznie o prawdopodobnych przyczynach tej patologii, to posiłkowanie się wiedzą na temat anatomii stawu biodrowego oraz przebiegu i objawów FAI umożliwia zaplanowanie skutecznego leczenia. Jakie są domniemane determinanty tworzenia się narośli kostnych w obrębie stawu biodrowego, na czym polega postępowanie ortopedyczne i jak rozpoznać to schorzenie? O tym w dzisiejszym artykule.
Spis treści
Anatomia stawu biodrowego a konflikt udowo-panewkowy. Opis schorzenia
Staw biodrowy stanowi połączenie kości udowej z miednicą. To staw kulisto-panewkowy, który w obrębie kończyn dolnych umożliwia ruchy: zgięcia, wyprostu, przywiedzenia, odwodzenia i obwodzenia. Panewkę w tym stawie tworzy wpuklenie kości miedniczej wraz z obrąbkiem stawowym, który ją pogłębia, a główkę stawową – głowa kości udowej. W normalnych warunkach ślizg między obydwiema kośćmi jest płynny, bezbolesny, a ruch odbywa się w pełnym zakresie.
Konflikt udowo-panewkowy polega na tworzeniu się osteofitów (narośli kostnych) na powierzchni głowy kości udowej lub panewki kości miedniczej. Pokrywające kość osteofity przyczyniają się do nieprawidłowego ślizgu między obydwiema powierzchniami stawowymi stawu biodrowego podczas ruchu. Ponadto zwiększają między nimi tarcie i mogą powodować szereg objawów, które znacznie ograniczają codzienne funkcjonowanie i uprawianie sportu.
Konflikt obrąbkowy stawu biodrowego może wystąpić zarówno u kobiet, jak i mężczyzn w każdym wieku. Na to schorzenie najbardziej są jednak narażone młode osoby, które uprawiają sport. Jest to tożsame z intensywnym eksploatowaniem stawu biodrowego podczas rozmaitych ruchów, co prowadzi do rozwoju zmian degeneracyjnych w jego obrębie.
Rodzaje konfliktu udowo-panewkowego
Konflikt udowo-panewkowy występuje w trzech postaciach:
Typ krzywkowy CAM –deformacja dotyczy pogranicza szyjki i głowy kości udowej. Druga struktura zatraca swój kulisty kształt, przez co jej płynny obrót w panewce jest utrudniony. Dochodzi do uszkodzenia chrząstki stawowej panewki. Dotyczy głównie mężczyzn;
Typ kleszczowy PINCER – dochodzi do przerostu panewki, która zakrywa głowę kości udowej. Może dojść do nadmiernego nacisku na obrąbek stawowy znajdujący się między panewką a główką stawową. Ten typ występuje przeważnie u kobiet w średnim wieku;
Typ COMBINED – połączenie typu CAM i PINCER występujące najczęściej, może rozwinąć się u obu płci;
FAI (femoroacetabular impingement) – przyczyny
Dywagacje na temat możliwych przyczyn FAI trwają od dawna. Konflikt udowo-panewkowy jako problem kliniczny nie został bowiem jeszcze do końca poznany, jednak od 2003 roku (kiedy go zdefiniowano po raz pierwszy) wyodrębniono możliwe determinanty jego powstania. Oto kilka z nich:
Intensywne i częste uprawianie sportu, które powoduje wzmożoną pracę stawu biodrowego i wzajemne tarcie powierzchni stawowych. Z tego powodu problem FAI dotyczy młodych sportowców o dużej mobilności stawów i gibkości ciała.
Urazy, głównie te powtarzalne, a więc związane szczególnie z uprawianiem sportu. Prowadzą do uszkodzeń obrąbka stawowego.
Nieprawidłowy wzrost kości w wieku dziecięcym. Dość częstą przyczyną konfliktu udowo-panewkowego jest choroba Perthes’a, nalężąca do jałowych martwic kości. Obumieranie tkanki kostnej uniemożliwia prawidłowe połączenie stawowe w stawie biodrowym, wpływa na ograniczenie ruchomości i prowadzi do dolegliwości bólowych.
Wrodzone anomalie anatomiczne w stawie biodrowym.
Objawy konfliktu obrąbkowego stawu biodrowego
Konflikt udowo-panewkowy może występować po jednej stronie lub dotyczyć obydwu stawów biodrowych (rzadziej), dlatego też mówimy o objawach jednostronnych lub dwustronnych. Dolegliwości i ograniczenia związane z FAI rozwijają się i narastają tygodniami, jednak przeważnie nie wyróżnia ich ciągłość występowania. Najczęściej wzmagają się podczas aktywności fizycznej lub na skutek codziennego obciążania stawu. Do objawów konfliktu udowo-panewkowego należą:
kłujący ból biodra występujący przede wszystkim podczas siadania, kucania i wstawania,
zmniejszona ruchomość stawu biodrowego (szczególnie podczas zgięcia i rotacji wewnętrznej),
uczucie ,,ciężkiej nogi” po dłuższym wysiłku fizycznym lub spacerze,
ból w pachwinie o różnym charakterze (tępy, ostry),
sztywność stawu biodrowego i osłabienie siły mięśniowej,
odczuwalne przeskakiwanie w biodrze,
ból pośladka, górnej części uda i kolana,
sporadyczne zablokowanie stawu biodrowego.
W perspektywie czasu dolegliwości mogą powodować zaburzenia chodu i równowagi. Jest to szczególnie niekorzystne u osób starszych, u których procesy regeneracyjne i naprawcze aparatu ruchu zachodzą wolniej.
Konflikt udowo panewkowy (FAI) – diagnostyka
Wystąpienie wcześniej wymienionych objawów może sygnalizować pacjentowi obecność konfliktu udowo-panewkowego. Aby jednak mieć pewność, zachęcam do odbycia kompleksowej konsultacji ortopedycznej i w razie potrzeby – również do kontaktu z fizjoterapeutą. Podczas wizyty skupiam się na wykonaniu testów funkcjonalnych, potwierdzających lub wykluczających omawiane schorzenie. Podczas przeprowadzania wszystkich testów pacjent leży na plecach. Oprócz tego wykonuję badania obrazowe.
Testy funkcjonalne
Test FABER (test Patricka) – kończyna znajduje się w pozycji odwiedzenia i rotacji zewnętrznej, a pacjent kładzie stopę nogi objętej schorzeniem nad kolanem nogi przeciwnej. Ortopeda pogłębia ruch odwiedzenia, który w prawidłowych warunkach powinien być płynny i bezbolesny.
Test konfliktu przedniego –test polega na zgięciu i rotacji wewnętrznej stawu kolanowego, a następnie wykonaniu ruchu przywiedzenia kończyny. Jeśli podczas badania funkcjonalnego pacjent poczuje ból w pachwinie, możemy spodziewać się obecności dysfunkcji stawu biodrowego.
Test konfliktu tylnego –pacjent leży na skraju łóżka tak, aby staw biodrowy nogi zajętej znajdował się przy krawędzi.Badający odwodzi kończynę i rotuje ją zewnętrznie. Test uznaje się za dodatni (świadczący o wystąpieniu problemu), jeśli pacjent poczuje ból z tyłu i z boku pośladka.
Test Drehmanna – wykonuje się go najczęściej u młodych osób, aby potwierdzić lub wykluczyć zjawisko złuszczania głowy kości udowej. Badający zgina kończynę w stawie biodrowym i kolanowym, a gdy nastąpi samoistne zrotowanie na zewnątrz kończyny możemy mówić o złuszczaniu kości lub początkach zmian zwyrodnieniowych.
Badania obrazowe
W celu dokładniejszego zobrazowania problemu stawu biodrowego, przeprowadzam badanie obrazowe. Chciałbym nadmienić, że wykonanie takich badań powinno zawsze iść w parze z badaniem funkcjonalnym. Ponadto samo badanie radiologiczne nie powinno być podstawą oceny o wystąpieniu lub braku jakiegokolwiek schorzenia. Trafna diagnoza to zgodność zarówno wyników badań klinicznych, jak i badań obrazowych.
W diagnostyce FAI wykonuję:
RTG – ocena badania rentgenowskiego dotyczy wielkości kątów między poszczególnymi częściami kości udowej (szyjki i głowy); ocenie podlega również wielkość szpary stawowej – jeśli jest mała, może to świadczyć o uszkodzeniu chrząstki szklistej powierzchni stawowych, a tym samym potwierdzić występowania zwiększonego tarcia między nimi;
MRI – rezonans magnetyczny pozwala wykryć nawet wczesne stadia zmian degeneracyjnych tkanki chrzęstnej i kostnej; w przypadku konfliktu udowo-panewkowego ocenie podlega szczególnie obrąbek stawowy stawu biodrowego;
USG – uwidacznia ewentualne zapalenie tkanek, a wykonywane podczas ruchu w stawie biodrowym ukazuje ich wzajemne funkcjonowanie. Jest pierwszym i najłatwiej dostępnym badaniem, które pomaga wysnuć podejrzenie konfliktu udowo-panewkowego.
Zespół konfliktu obrąbkowego biodra – leczenie zachowawcze
Jako że jedną z głównych przyczyn FAI jest zbyt intensywny wysiłek, w której dominują ruchy o dużej amplitudzie, jednym z elementów leczenia zachowawczego jest zmodyfikowanielub zaprzestanie aktywności fizycznej. Przede wszystkim warto odłożyć na bok intensywne treningi oparte na skrajnych ruchach w stawie biodrowym (np. głębokie kucanie). W tym celu zalecam kontakt z fizjoterapeutą lub trenerem medycznym, którzy popracują z pacjentem nad wzmocnieniem określonych mięśni i poprawą biomechaniki biodra.
Inną formą leczenia zachowawczego w konflikcie udowo-panewkowym jest stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych, które hamują receptory bólowe i zmniejszają stan zapalny występujący w stawie. W niektórych przypadkach znacznie lepiej zadziałają iniekcje dostawowe pod kontrolą USG z osoczem bogatopłytkowym lub komórkami macierzystymi, podawane w rejon stawu biodrowego. Osobiście najpierw można zacząć od tańszej opcji mianowicie zastrzyku z kwasu hialuronowego tzw.” one shot” z 1 ampułką sterydu. Na Polskim rynku jest jeden preparat kwasu hialuronowego, który zawiera również lek sterydowy niedostępny w monoterapii – wg badań naukowych uzyskuje się wówczas najlepsze efekty terapeutyczne (nazwa handlowa to Cingal).
FAI – leczenie operacyjne
O konieczności przeprowadzenia operacyjnego decyduje lekarz ortopeda. Najczęściej dzieje się to wówczas, gdy po ok. pół roku leczenie zachowawcze okazuje się nieskuteczne. Inną sytuacją jest niezgoda aktywnego fizycznie pacjenta na zaprzestanie aktywności fizycznej (głównie dotyczy to młodych, aspirujących sportowców) i chęć szybszego wyleczenia schorzenia.
Artroskopia stawu biodrowego
W większości przypadków operacyjne leczenie konfliktu udowo-panewkowego odbywa się metodą artroskopową. Artroskopia stawu biodrowego daje najlepsze efekty na początku choroby, gdy nie doszło jeszcze do zaawansowanych zmian degeneracyjnych. Dlaczego? Ponieważ pod względem budowy staw biodrowy ma dość zaawansowaną konstrukcję, a sam zabieg jest wymagający technicznie. W przypadku rozległych patologii kostnych dostęp do stawu i okolicznych tkanek byłby utrudniony, a metoda artroskopowa stałaby pod znakiem zapytania. Zabieg artroskopowy jest też wyjątkowo trudno dostępny w ramach NFZ. Nawet komercyjnie wykonuje ten zabieg dosłownie kilku ortopedów na terenie Warszawy i okolic.
Zabieg artroskopii przebiega w znieczuleniu ogólnym lub znieczuleniu przewodowym (lek zostaje podany w okolicę nerwów zaopatrujących dany obszar, a pacjent pozostaje przytomny na cały czas trwania zabiegu). Kończynę operowaną ustawia się w 20-stopniowym zgięciu i odwiedzeniu. Wykonuje się 2-3 niewielkie nacięcia, a następnie wprowadza narzędzie (artroskop) i kamerę do stawu. Dzięki tej metodzie można usunąć narośla kostne, wykonać plastykę obrąbka stawowego czy dokonać płukania stawu solą fizjologiczną. Po zabiegu pacjent pozostaje w szpitalu maksymalnie 4 dni. Od pierwszej doby odbywa rehabilitację, która trwa przez kilka miesięcy.
Leczenie chirurgiczne metodą otwartą
Zaniechanie wczesnego leczenia konfliktu udowo-panewkowego przybliża pacjenta do poddania się zabiegowi stawu biodrowego metodą otwartą. Z doświadczenia mogę powiedzieć, że ignorowanie objawów przez wiele tygodni uniemożliwia wykonanie artroskopii, ponieważ zmiany degeneracyjne mogą szybko postępować i być niemożliwe do usunięcia tą metodą.
Otwarty zabieg chirurgiczny jest bardziej inwazyjny niż artroskopia stawu biodrowego. Obecnie powszechnie wykonuje się endoprotezoplastykę całkowitą stawu biodrowego, nawet u osób w wieku 40-50 lat, a nawet młodszych. O kwalifikacji decydują głównie objawy kliniczne potwierdzone wyraźnie zaznaczoną chorobą w RTG.
W artykule o endoprotezach stawu biodrowego omówiłem miniwazyjny dostęp MIS DAA stosowany na oddziale ortopedycznym, na którym pracuję. Czas oczekiwania na taki zabieg w ramach NFZ to minimum 6 miesięcy. Uważam więc, że przy pewnym rozpoznaniu warto podać jedno z powyższych iniekcji dostawowych celem odroczenia lub umożliwienia pacjentowi większego komfortu życia w oczekiwaniu na poddanie się zabiegowi operacyjnemu.
Zastosowanie metody otwartej w leczeniu schorzeń stawów zawsze pociąga ze sobą dłuższy okres powrotu do sprawności. Kluczowa jest zatem współpraca między lekarzem ortopedą a fizjoterapeutą, a także stosowanie się pacjenta do wszystkich zaleceń.
