Na zaburzenie motoryki podudzia i stopy może wpływać zapalenie mięśni strzałkowych, które stanowi dużą przeszkodę w podejmowaniu aktywności codziennej i fizycznej. Choć nie można mówić o nim jako powszechnym problemie (w porównaniu np. ze skręceniem stawu skokowego), to przyczyny tego schorzenia dotyczą wielu osób. Już za chwilę dowiesz się, z czego wynika patologia mięśni strzałkowych łydki, jakie objawy wskazują na jej obecność oraz poznasz metody leczenia.
Spis treści
Mięśnie strzałkowe – anatomia, lokalizacja i funkcje
Mięśnie strzałkowe, czyli w praktyce mięsień strzałkowy długi i mięsień strzałkowy krótki leżą po bocznej stronie łydki. Pierwszy z nich przyczepia się do kłykcia bocznego kości piszczelowej (nieregularne w budowie miejsce znajdujące się ok. 3 cm pod kolanem) oraz w górnej części trzonu kości strzałkowej, a drugi – w dolnej części ,,strzałki”. Oba mięśnie biegną obok siebie aż do stawu skokowego, gdzie okrążają kostkę boczną. Tam przechodzą w otaczającym ich troczku górnym ścięgien nieco do tyłu, by zakończyć wspólny przebieg na bocznej stronie pięty i w tym miejscu się rozdzielić.
Przyczep końcowy mięśnia strzałkowego długiego to podeszwowa część I kości śródstopia i kości klinowatej przyśrodkowej. Jest najsilniejszym nawracaczem stopy, a oprócz tego:
odwodzi stopę,
stabilizuje łuk poprzeczny (a wraz z mięśniem piszczelowym przednim stabilizuje sklepienie stopy),
umożliwia zgięcie podeszwowe.
Mięsień strzałkowy krótki przyczepia się do podeszwowej strony guzowatości V kości śródstopia. Z wyjątkiem stabilizacji łuku poprzecznego, umożliwia wykonywanie tych samych ruchów stopy co jego poprzednik, jednak w mniejszym stopniu.
Do grupy mięśni strzałkowych należy również mięsień strzałkowy trzeci. Nie występuje u wszystkich osób, co stanowi osobniczą cechę aparatu ruchu. Jego przebieg jest inny niż u reszty włókien mięśniowych tej grupy, ponieważ rozpoczynając się na przodzie kości piszczelowej biegnie do grzbietowej strony V kości śródstopia. Funkcje mięśnia strzałkowego trzeciego to:
nawracanie stopy,
zgięcie grzbietowe stopy.
Zapalenie mięśni strzałkowych – opis schorzenia
Pod pojęciem zapalenia mięśni znajduje się reakcja zapalna tych tkanek miękkich m.in. na przeciążenia, urazy i wady anatomiczne. Stan zapalny rozwija się wówczas na skutek przemęczenia i zbyt dużego obciążenia, które przekraczają możliwości funkcjonalne włókien mięśniowych. W przypadku mięśni strzałkowych zapalenie dotyczy przyczepu i przebiegu ścięgien oraz pochewek ścięgnistych, a dolegliwości lokalizują się w obrębie stawu skokowego.
Ścięgna to zakończenia brzuśców, które mocują mięsień do kości. Dzięki temu, że buduje je wytrzymała tkanka łączna, mogą pochłaniać część sił, które działają na układ kostny. Niestety – jeśli obciążenia są zbyt duże i częste, struktury te ulegają nadwyrężeniu, które może przerodzić się w uszkodzenie mięśni strzałkowych.
Przyczyny patologii ścięgien mięśni strzałkowych
Przyczyny zapalenia ścięgien mięśni strzałkowych tkwią między innymi w przewlekłym i nieprawidłowym obciążaniu stopy. Z czym się to wiąże?
Wadą postawy taką jak szpotawość stóp. Podczas chodu pięta kieruje się do boku, co nadwyręża mięśnie strzałkowe i wpływa na biomechanikę wszystkich wyżej położonych struktur (kolan, bioder). Z tego powodu zachęcam do podjęcia jak najszybszej korekcji wady postawy u fizjoterapeuty. Najlepsze efekty terapii przypadają na okres dziecięcy, podczas którego zarówno struktury kostne, jak i mięśniowe są jeszcze w trakcie wzrostu i rozwoju. W wieku dorosłym również można pracować nad nieprawidłowościami, ale wyłącznie na tle funkcjonalnym.
Nieprawidłową techniką biegu lub ćwiczeń u sportowców, polegająca na nadmiernej supinacji stopy, czyli przenoszeniu ciężaru na jej zewnętrzną krawędź. Ta przyczyna może być łatwo wyeliminowana u trenera personalnego, który zwróci uwagę na metodykę biegu i ćwiczeń.
Urazem w obrębie stopy (np. skręcenie stawu skokowego), który sam w sobie jest bezpośrednią przyczyną rozwoju stanu zapalnego. Z kolei stan pourazowy wiąże się ze zmianą mechaniki chodu, która przez pewien czas jest nienaturalna, a to powoduje większe obciążenie mięśni strzałkowych. Również powtarzalne podwichnięcia stawu stanowią determinantę zapalenia.
Przebyte operacje, po których jeśli nie wdrożono prawidłowej rehabilitacji, to mogą mieć wpływ na biomechanikę stopy.
Nieleczone zapalenie troczka mięśni strzałkowych znacznie osłabia ścięgna, które podczas intensywnej aktywności fizycznej mogą ulec zerwaniu. Wówczas możemy mieć do czynienia z niestabilnością tych mięśni.
Zapalenie ścięgien mięśni strzałkowych – objawy
Zapalenie mięśnia strzałkowego długiego, krótkiego i trzeciego generuje nieprzyjemne dolegliwości, które w zależności od stopnia uszkodzenia ścięgien mogą cechować się różnym nasileniem. Do najczęstszych objawów zapalenie ścięgien i ich pochewki mięśni strzałkowych należą:
ból i obrzęk stawu skokowego za kostką boczną,
ograniczenie ruchomości stopy na skutek przykurczu mięśni strzałkowych,
niestabilność stawu skokowego przy większych uszkodzeniach ścięgien, która objawia się przeskakiwaniem mięśni strzałkowych.
Ból stawu skokowego występuje w spoczynku, ale może wystąpić i nasilać się również w trakcie aktywności fizycznej, np. przy chodzeniu.
Diagnostyka bólu stawu skokowego związana z zapaleniem mięśni strzałkowych
Podczas diagnostyki bólu stawu skokowego, na podstawie wywiadu i badania klinicznego staram się dojść do przyczyny tych dolegliwości. Na początku zbieram informacje na temat przebytych urazów i operacji, a także stylu życia pacjenta. Jeśli jest sportowcem – dopytuję czy ma kontakt z trenerem personalnym lub fizjoterapeutą, którzy zwracają uwagę na technikę jego ćwiczeń.
Następnie przeprowadzam oględziny postawy i chodu pacjenta. Jest to badanie czysto wzrokowe, które dostarcza ważnych informacji o biomechanice całego ciała i kończyn dolnych, w tym stawu skokowego. W przypadku nadmiernej supinacji (czyli obciążanie bocznej krawędzi stopy) może wskazać na regularne nadwyrężanie mięśni strzałkowych.
Badanie przedmiotowe uwzględnia również palpacyjnąkontrolę napięcia mięśni strzałkowych oraz sprawdzenie ich siły. Dotykiem oceniam również obszar wokół kostki bocznej pod kątem bolesności, zwiększonej ciepłoty i obrzęku.
Diagnostyka obrazowa
Potwierdzeniem wstępnej diagnozy o zapaleniu mięśni strzałkowych są badania obrazowe w postaci USG oraz rezonansu magnetycznego. Ultrasonografia pozwala na zobrazowanie struktury ścięgien i mięśni, a także ich funkcjonowanie w ruchu. Jest badaniem zawsze dostępnym w gabinecie prywatnym, dlatego też niemal zawsze go używam.
Z kolei za pomocą rezonansu magnetycznego jestem w stanie ocenić dokładną morfologię uszkodzenia ścięgien. W swojej praktyce widziałem uszkodzenia o charakterze rozwarstwień, występowania dodatkowych mięśni strzałkowych, które zaburzają ocenę w USG. RM zlecam jednak wyjątkowo rzadko i zazwyczaj wtedy, gdy występuje niestabilność w obrębie stawu skokowego i do rozważenia jest zabieg operacyjny.
Wstępne leczenie zapalenie pochewek mięśni strzałkowych polega na ograniczeniu aktywności fizycznej i oszczędzaniu stawu skokowego. Czasem wskazane jest również czasowe unieruchomienie stopy. Jeśli jedną z przyczyn stanu zapalnego stanowi nadmierna supinacja stopy, w okresie największej bolesności warto pomyśleć o indywidualnych wkładkach ortopedycznych.
W łagodzeniu dolegliwości pomocne są zabiegi fizykoterapeutyczne takie jak ultradźwięki, krioterapia i jonoforeza. W celu regeneracji występującego uszkodzenia – iniekcje z osocza bogatopłytkowego (PRP). Po takim zastrzyku niezbędne jest unieruchomienie w sztywnym bucie tzw. bucie Walkera oraz oszczędzanie i odciążanie kończyny dolnej przez minimum 3 tygodnie.
Dopuszczam i stosuję podawanie sterydów pod kontrolą USG w przypadku bardzo silnych i ostrych dolegliwości bólowych. Najczęściej wykonuję takie zastrzyki pacjentom z nadmierną odpowiedzią zapalną, którzy w życiu codziennym prowadzą aktywny tryb życia i nie mogą sobie pozwolić na kilka dni/tygodni spoczynku.
Jeśli pacjent decyduje się na wkładki ortopedyczne, nie powinny być one zastępstwem dla ćwiczeń. Razem z fizjoterapeutą warto skupić się najpierw na rozluźnieniu mięśni strzałkowych i całej łydki, a następnie dobraniu ćwiczeń izometrycznych dla tych partii. Zaburzenie mechaniki chodu również jest informacją, by popracować nad celowanymi ćwiczeniami na stopę oraz technikę poruszania się.
Leczenie operacyjne patologii mięśni strzałkowych to opcja, na którą decyduję się w przypadku większych uszkodzeń ścięgien, np. zerwania i/lub wyraźnej niestabilności. W zależności od przyczyny zabieg może polegać na:
tenodezie, czyli przyszyciu chorego ścięgna do zdrowego,
rekonstrukcji ścięgna wykonywanej przy przewlekłych problemach zapalnych,
uwolnieniu pochewki ścięgnistej,
oczyszczeniu ścięgien ze stanu zapalnego lub dodatkowych lub przerośniętych elementów kostnych (metoda endoskopowa).
Do takich zabiegów pacjenci kwalifikowani są przez chirurgów stopy, ponieważ są to zabiegi rzadko wykonywane przez niewielką grupę ortopedów. Pacjent powinien mieć możliwość porozmawiania z operatorem zabiegu operacyjnego, aby móc przekazać swoje oczekiwania oraz poznać możliwe zagrożenia i powikłania.
Powrót do sprawności po operacji
Rekonwalescencja po zabiegu trwa kilka tygodni. Przez pierwsze 2 tygodnie stopa jest unieruchomiona za pomocą sztywnej ortezy, a pacjent porusza się o kulach. Po upływie tego czasu ortezę sztywną można zamienić na półsztywną. To również okres, w którym istotny jest:
masaż tkanek znajdujących się wokół blizny, by zadbać o ich przesuwalność i zapobiegnięcie ograniczeniom,
wprowadzenie lekkich ćwiczeń czynnych stopy i palców,
wstępne obciążanie kończyny podczas ćwiczeń.
Tuż po zabiegu operacyjnym mięśni strzałkowych pacjenci otrzymują indywidualne zalecenia. Około 2 tygodnie po operacji następuje zdjęcie szwów. Jest to pierwsza kontrola umożliwiająca ocenić efekty zabiegu operacyjnego. Po I kontroli najczęściej możliwe jest zintensyfikowanie rehabilitacji.
