Przyczepy ścięgniste to połączenia pomiędzy kością a mięśniem. Są obszarami podatnymi na mikrourazy i obciążenia, ponieważ wykonywanie czynności codziennych lub uprawianie sportu generuje duże siły zewnętrzne, które na nie działają. W ten sposób może dojść do entezopatii, czyli patologii strukturalnej układu mięśniowo-szkieletowego wynikającej najczęściej z przeciążeń ścięgien. Jakie objawy towarzyszą takiemu schorzeniu jak entezopatia krętarza większego? Jakie są przyczyny zapalenia przyczepów mięśni pośladkowych i jak leczyć to schorzenie?
Spis treści
Dysfunkcja stawu krzyżowo-biodrowego a entezopatia mięśni pośladkowych
Struktury naszego ciała są ze sobą ściśle powiązane. Więcej – jeśli ból znajduje się w miejscu A, nie oznacza to, że przyczyna dolegliwości leży właśnie tam. Mówiąc więc o entezopatii mięśni pośladkowych, nie można nie wspomnieć o stawach krzyżowo-biodrowych, których dysfunkcja bardzo często powoduje przeciążenia ścięgien tych mięśni. W jaki sposób?
Staw krzyżowo-biodrowy łączy kość krzyżową z kością biodrową za pomocą wielu więzadeł (m.in. krzyżowo-biodrowego, biodrowo-lędźwiowego i krzyżowo-guzowego). Choć sam w sobie jest nieruchomy, to pełni bardzo ważną funkcję – amortyzuje gwałtowne ruchy tak, aby największe obciążenia (np. podczas zeskoku z wysokości) nie zostały przeniesione bezpośrednio na kręgosłup. Ponadto jest miejscem, gdzie przyczepiają się mięśnie pośladkowe i więzadła miednicy.
Stawy krzyżowo-biodrowe – jeśli funkcjonują prawidłowo – mogą bez zastrzeżeń pełnić swoją funkcję, a tym samym zapewnić prawidłowe funkcjonowanie innym strukturom, w tym mięśniom pośladkowym. Scenariusz może się niestety zmienić. Gdy dojdzie do zablokowania stawu krzyżowo-biodrowego lub na odwrót – jego hipermobilności i związanego z tym rozluźnienia więzadeł.
Wtedy mięśnie pośladkowe przebiegające od kości krzyżowej do krętarza większego są w stanie podwyższonej gotowości. Zaczynają przejmować funkcję, która pierwotnie należy do stawu krzyżowo-biodrowego, a więc kumulują większe siły niż pozwala na to wytrzymałość ich ścięgien. Jest to jedna z przyczyn rozwoju entezopatii mięśni pośladkowych, a tym samym krętarza większego kości udowej.
Zapalenie ścięgien mięśni pośladkowych – inne przyczyny patologii
Przyczyną entezopatii ścięgien mięśni pośladkowych może być również asymetria długości kończyn dolnych. Nawet nieznaczna nierówność powoduje, że miednica ustawia się skośnie, a to prowadzi do zaburzenia biomechaniki stawu biodrowego, ponieważ udo rotuje się do wewnątrz. Takie ustawienie znacznie przeciąża okolicę krętarza większego, do którego przyczepiają się mięśnie pośladkowe. Kończyny dolne podczas chodu są również nierówno obciążane, co prowadzi do przeciążeń struktur miękkich obszaru miedniczo-biodrowego, czyli mięśni, ścięgien i więzadeł.
Przyczynę zapalenia mięśni pośladkowych w pobliżu krętarza większego można przypisać również urazom, na skutek których dochodzi do wykształcenia nieprawidłowego wzorca chodu. Pacjent kulejąc może bardziej obciążać jedną nogę, co kumuluje o wiele więcej przeciążeń w jednej nodze niż drugiej. W warunkach fizjologicznych obciążenie podczas poruszania się powinno być równomierne w obydwu kończynach dolnych.
Tym, co sprzyja entezopatii jest intensywny trening siłowy niepoprzedzony prawidłową rozgrzewką. Mięśnie pośladkowe są bardzo chętnie poddawane dużym obciążeniom i nic dziwnego – ich duża masa na to pozwala. Jednak zbyt agresywny trening obciążeniowy oraz brak równowagi między odpoczynkiem a aktywnością, może przyczyniać się do patologii ścięgien mięśni pośladkowych.
Entezopatia krętarza większego – objawy
Entezopatia krętarza większego daje objawy takie jak:
silny ból w okolicy krętarza większego (po bocznej stronie uda na wysokości końca pośladka), który pojawia się podczas wykonywania takich czynności jak zakładanie nogi na nogę czy stawanie na jednej nodze; jest obecny również podczas dotyku tego miejsca,
ból promieniujący do pośladka,
ograniczona ruchomość w stawie biodrowym podczas ruchów, za które odpowiadają mięśnie pośladkowe – przywodzenie, odwodzenie, wyprost oraz rotacja zewnętrzna i wewnętrzna,
w późniejszym czasie osłabienie siły mięśniowej,
opuchlizna w okolicy krętarza większego,
problemy z chodzeniem.
Entezopatia krętarza większego – rozpoznanie i diagnostyka
Pierwszym etapem diagnostycznym jest wywiad. Podczas konsultacji ortopedycznej w Warszawie pytam pacjenta o lokalizację bólu i sytuacje, w których on się pojawia lub nasila.
Przeprowadzam badanie ruchomości biernej oraz czynnej w stawie biodrowym. Główne nasilenie dolegliwości obserwuje się przy zgięciu i rotacji zewnętrznej przy ułożeniu nogi pacjenta w figurę „4” (stopa po zdrowie chorej opiera się o kolano nogi zdrowej). Badanie ortopedyczne pozwala wstępnie zróżnicować różne schorzenia.
Rozpoznanie zapalenia mięśni pośladkowych przy pomocy badań USG i RM
Oczywiście badanie palpacyjne bądź też funkcjonalne nie wykaże jednoznacznie czy w obszarze kostno-ścięgnistym toczy się proces zapalny. Dlatego żeby mieć pewność, że mam do czynienia z zapaleniem ścięgien mięśni pośladkowych, wykonuję badanie USG.
Bardzo często okazuje się, że obraz ultrasonograficzny uwidacznia entezofity (narośla, wyrośla kostne) na granicy krętarza większego i przyczepów mięśni pośladkowych. Są one dość jasnym sygnałem o przeciążeniu tego miejsca i wskazują na entezopatię. Badanie USG może również pokazać zgrubienia ścięgien bądź ich uszkodzenia.
Innym badaniem obrazowym jest rezonans magnetyczny. Najczęściej zleca się RM kręgosłupa L-S celem wykluczenia patologii tego odcinka. Ewentualnie badanie może dotyczyć stawu biodrowego, aby wykluczyć zmiany zwyrodnieniowe i/lub konflikt udowo-panewkowy. Badanie USG przeważa dostępnością i skutecznością nad RM, ponieważ jest w stanie ukazać zmiany strukturalne w czasie rzeczywistym. Ponadto umożliwia celowane leczenie pod stałą kontrolą aparatu.
Jak wygląda leczenie zespołu krętarzowego?
Leczenie zapalenia krętarza większego polega przede wszystkim na:
zahamowaniu toczącego się procesu zapalnego,
zminimalizowaniu objawów,
poprawie ukrwienia w okolicy przyczepu.
W zależności od stopnia nasilenia oraz czasu trwania dolegliwości postępuję zazwyczaj następująco:
W przypadku niewielkich dolegliwości ze względnie prawidłowym obrazem strukturalnym w USG, zalecam odpoczynek, oszczędzanie oraz ewentualnie przepisuję NLPZ, czyli niesteroidowe leki przeciwzapalne, na które zapalenie jest bardzo podatne.
NLPZ hamują działanie enzymów odpowiedzialnych za rozwój stanu zapalnego. Jeśli objawy pacjenta są silne, w USG widoczny jest płyn w kaletce krętarza większego. Za zgodą pacjenta decyduję się wtedy na miejscową iniekcję do kaletki krętarza większego z glikokortykosteroidów z lekiem znieczulającym. Wykonuję to pod kontrolą USG.
W przypadku zaawansowanego stadium entezopatii pacjent może nie odczuwać poprawy, mimo farmakoterapii i iniekcji. Wówczas rozważam podanie PRP (osocze bogatopłytkowe) pod kontrolą USG. Polega na pobraniu krwi od pacjenta, odwirowaniu i następnie podaniu zagęszczonego roztworu białek, które biorą udział we wszystkich procesach naprawczych organizmu, np. po skaleczeniu palca.
Dobrze rozpoznana entezopatia krętarza większego jest bardzo oporna na fizjoterapię. Wynika to z tego, że enteza, czyli przyczep jest najczęściej miejscem bardzo słabo ukrwionym. Masaż, terapia manualna, ćwiczenia i zabiegi fizykoterapii (np. laseroterapia, ultradźwięki) bezpośrednio lub pośrednio poprawiają ukrwienie danej okolicy i stymulują autoregenerację.
Jeśli zaś mamy do czynienia ze wzmożonym napięciem mięśniowym, które wynika najczęściej z długotrwałej pracy siedzącej, wtedy najważniejsze jest rozciągnięcie mm. pośladkowych, m. biodrowo-lędźwiowego i ewentualnie mm. głębokich takich jak słynny m. gruszkowaty. Jest to pole do popisu dla fizjoterapeuty, a nie lekarza ortopedy.
