Złamanie awulsyjne – przyczyny, objawy i leczenie – przykłady

Złamanie awulsyjne to uraz, w którym na skutek silnego napięcia mięśniowego dochodzi do oderwania fragmentu kości razem z miejscem przyczepu ścięgna lub więzadła. Tego typu kontuzje obserwuje się najczęściej u sportowców, dzieci i młodzieży, ale mogą wystąpić także u dorosłych. Jakie są objawy i przyczyny złamania awulsyjnego oraz na czym polega jego leczenie?

Czym jest złamanie awulsyjne?

Złamanie awulsyjne to specyficzny typ urazu, w którym fragment kości zostaje oderwany przez silnie napięty mięsień lub ścięgno w miejscu jego przyczepu.

W odróżnieniu od klasycznych złamań, do których dochodzi na skutek bezpośredniego urazu (takich jak uderzenie, upadek czy wypadek komunikacyjny) awulsja powstaje na skutek działania siły od wewnątrz. To właśnie struktury mięśniowo-ścięgniste, kurcząc się gwałtownie i z dużą intensywnością, pociągają za sobą przyczep kostny, doprowadzając do jego wyrwania.

U kogo najczęściej dochodzi do złamania awulsyjnego?

Złamanie awulsyjne często dotyczy młodych, aktywnych osób – w szczególności nastolatków w okresie intensywnego wzrostu oraz sportowców. U dzieci i młodzieży kości nie są jeszcze w pełni skostniałe. W rejonie przyczepów mięśniowych znajdują się chrząstki wzrostowe i apofizy, które są słabsze niż przylegające do nich tkanki miękkie.

Jak wynika z danych opublikowanych w pracy naukowej McCoy i wsp. [2], w tej grupie wiekowej ryzyko wystąpienia złamania awulsyjnego jest od trzech do pięciu razy większe u chłopców niż u dziewcząt. Wiąże się to zarówno z różnicami w budowie anatomicznej, jak i większą intensywnością aktywności fizycznej wśród chłopców w wieku szkolnym i nastoletnim.

U dorosłych urazy te również mogą wystąpić, zwłaszcza w kontekście intensywnego wysiłku fizycznego, przeciążenia lub obecności czynników osłabiających strukturę kostną, takich jak osteoporoza.

Złamanie awulsyjne – najczęstsze lokalizacje

Do złamań awulsyjnych najczęściej dochodzi w obrębie miednicy, obręczy barkowej, kolan, stawu skokowego i pięty. Typowe lokalizacje to między innymi:

• kolec biodrowy przedni górny,
• guz kulszowy,
• guzowatość kości piszczelowej,
• guzek większy kości ramiennej,
• guz piętowy.

Urazy te występują zwykle podczas gwałtownych ruchów: skoku, sprintu, zmiany kierunku biegu, kopnięcia piłki lub podparcia się kończyną w trakcie upadku.

Według danych opublikowanych w Current Reviews in Musculoskeletal Medicine [3], złamania guzowatości kości piszczelowej stanowią około 3% wszystkich złamań bliższej części kości piszczelowej oraz mniej niż 1% złamań nasady tej kości. Ich występowanie koncentruje się głównie w populacji młodzieży.

Złamania awulsyjne mogą również dotyczyć stawu skokowego. Tu także statystyki są wymowne: według Reyes C.W i wsp. [3] złamania awulsyjne stawu skokowego stanowią od 10% do nawet 23% wszystkich złamań w tym obszarze. Co istotne, w przypadku złamań wymagających leczenia operacyjnego odsetek ten rośnie do 25,8%, co pokazuje, że awulsje w tym obszarze są nie tylko częstsze, niż się powszechnie sądzi, ale również często wymagają interwencji chirurgicznej.

Objawy złamania awulsyjnego nie zawsze są oczywiste

Wiele osób może początkowo zlekceważyć dolegliwości, uznając je za efekt przeciążenia lub mikrourazu. Złamanie awulsyjne bowiem nie zawsze objawia się silnym bólem i natychmiastową niemożnością ruchu. Możemy jednak wyróżnić jego typowe objawy:

• Najczęściej pierwszym sygnałem jest ból, który pojawia się nagle, zazwyczaj w trakcie dynamicznego ruchu: skoku, startu do sprintu, nagłej zmiany kierunku, kopnięcia czy pchnięcia. U niektórych pacjentów ból może być ostry i punktowy, u innych – bardziej rozlany i nasilający się przy próbie wykonania konkretnego ruchu. Niekiedy jest to tylko nieprzyjemne ciągnięcie lub uczucie szarpnięcia, które z czasem przeradza się w bardziej dokuczliwe objawy.
• W kolejnych godzinach często pojawia się obrzęk i tkliwość w okolicy urazu. Miejsce może być wyraźnie bolesne przy dotyku, a sam obrzęk narastać stopniowo. W niektórych przypadkach występuje również krwiak lub siniak, zwłaszcza jeśli doszło do uszkodzenia drobnych naczyń krwionośnych.
• Typowym objawem jest również ograniczenie ruchomości – niekoniecznie całkowite, ale zauważalne. Pacjent może odczuwać trudność w wykonaniu pełnego zakresu ruchu, zwłaszcza jeśli ruch ten angażuje mięsień, który pociągnął za sobą fragment kości. Może też wystąpić osłabienie siły mięśniowej w obrębie uszkodzonej kończyny lub niestabilność przy próbie jej obciążenia.

Jak diagnozuje się złamanie awulsyjne?

Rozpoznanie złamania awulsyjnego może stanowić wyzwanie, zwłaszcza że objawy są często niespecyficzne, a sam mechanizm urazu nie zawsze sugeruje złamanie. Właśnie dlatego tak ważna jest dobrze przeprowadzona diagnostyka, oparta zarówno na wywiadzie, jak i odpowiednio dobranych badaniach obrazowych.

1. Pierwszym krokiem zawsze jest dokładny wywiad medyczny. Podczas niego lekarz ustala okoliczności urazu: czy ból pojawił się nagle, podczas konkretnego ruchu (np. skoku, sprintu), czy było słychać trzask i jak zachowywała się kończyna bezpośrednio po incydencie. Istotne są także informacje o wcześniejszych urazach, uprawianiu sportu, a w przypadku dzieci i młodzieży – fazie wzrostu.
2. Następnie ortopeda przeprowadza badanie fizykalne. Szuka miejscowej bolesności, sprawdza zakres ruchu, siłę mięśni i ewentualne objawy neurologiczne. Często jednak samo badanie nie pozwala jednoznacznie stwierdzić, czy doszło do złamania, zwłaszcza jeśli fragment kostny nie uległ znacznemu przemieszczeniu.
3. W dalszej kolejności wykonuje się badania obrazowe, które są kluczowe dla postawienia właściwej diagnozy.

Badania obrazowe w diagnostyce złamania awulsyjnego

Swoim pacjentom zlecam następujące badania:

• RTG (zdjęcie rentgenowskie) – to podstawowe badanie, od którego zazwyczaj się zaczyna. Umożliwia wykrycie oderwanego fragmentu kostnego, o ile jest on odpowiednio duży i dobrze widoczny w standardowej projekcji. W niektórych przypadkach jednak zwykłe RTG może nie wykazać urazu, zwłaszcza jeśli fragment kości jest niewielki lub przemieszczenie minimalne.
• USG (ultrasonografia) – przydatne zwłaszcza w ocenie uszkodzeń tkanek miękkich, krwiaków oraz napięcia w obrębie przyczepów mięśniowych.
• Rezonans magnetyczny (MRI) to badanie o najwyższej czułości w wykrywaniu złamań awulsyjnych, szczególnie tych drobnych i trudnych do uchwycenia w RTG. Pozwala dokładnie ocenić zarówno kość, jak i otaczające ją struktury mięśniowo-ścięgniste. MRI bywa konieczne zwłaszcza wtedy, gdy podejrzewa się awulsję, ale wcześniejsze badania nie przyniosły jednoznacznej odpowiedzi.
• Tomografia komputerowa (CT) – stosowana rzadziej, głównie w sytuacjach, gdy potrzebna jest bardzo precyzyjna ocena ułożenia fragmentów kostnych, np. przed zabiegiem operacyjnym.

Warto podkreślić, że trafna diagnoza zależy nie tylko od dostępu do odpowiednich narzędzi diagnostycznych. Ważne są również wiedza i doświadczenia lekarza. Złamania awulsyjne bywają mylone z przeciążeniami mięśni lub ścięgien, a w przypadku braku wyraźnych zmian w RTG mogą pozostać nierozpoznane. Dlatego jeśli objawy nie ustępują mimo leczenia zachowawczego, warto dążyć do pogłębienia diagnostyki.

Złamanie awulsyjne – leczenie zachowawcze

Postępowanie zachowawcze w złamaniu awulsyjnym polega zwykle na unieruchomieniu kończyny lub ograniczeniu ruchu przez pewien okres, stosowaniu zimnych okładów, kontrolowanej mobilizacji i fizjoterapii.

W pracy Volpiego i wsp. (2021) [4] opisano największą dotychczas serię przypadków dotyczących złamań awulsyjnych krętarza mniejszego kości udowej u młodych sportowców. Badaniem objęto 30 pacjentów, w tym 26 chłopców i 4 dziewczęta, o średniej wieku 14,2 roku.

Wszyscy zostali poddani leczeniu zachowawczemu. Objęło ono ochronne obciążanie kończyny, całkowitą rezygnację z aktywności sportowej na czas leczenia oraz, w większości przypadków (60%), formalną fizjoterapię. W okresie obserwacji, trwającym średnio 102 dni, nie stwierdzono konieczności interwencji chirurgicznej.

Co istotne, średni czas powrotu do sportu wyniósł 11 tygodni. Autorzy pracy podkreślili, że leczenie nieoperacyjne okazało się skuteczne, nawet mimo widocznego przemieszczenia fragmentu kostnego. Ponadto pacjenci z powodzeniem wracali do pełnej aktywności w ciągu trzech miesięcy od urazu.

Złamanie awulsyjne – leczenie operacyjne

W przypadkach, gdy:

• fragment kostny jest przemieszczony,
• uraz dotyczy miejsca o znaczeniu biomechanicznym dla stawu,
• pacjent ma wysokie oczekiwania co do powrotu do sportu,

rozważa się operację.

W zależności od lokalizacji urazu i wielkości odłamu kostnego, stosuje się różne techniki operacyjne.

• Jedną z najczęstszych metod jest zespolenie fragmentu kostnego za pomocą śrub kompresyjnych. Przyciągają one odłamek do kości i umożliwiają jego zrost bez przemieszczenia.
• Alternatywnie, szczególnie w przypadku mniejszych fragmentów lub bardziej skomplikowanych lokalizacji, stosuje się druty Kirschnera (tzw. K wiry) – cienkie, metalowe pręty, które stabilizują odłam w pozycji anatomicznej.
• W trudniejszych przypadkach, np. w okolicach przyczepów mięśni o dużej sile działania, chirurg może użyć specjalnych płytek z hakiem (hook plates). „Zatrzaskują” one fragment kostny i utrzymują go w odpowiednim miejscu, aż do całkowitego wygojenia.

Zabieg wykonywany jest zwykle w znieczuleniu ogólnym lub przewodowym. Po odsłonięciu miejsca urazu chirurg identyfikuje oderwany fragment kości i precyzyjnie dopasowuje go do jego pierwotnego położenia. Następnie stabilizuje odłamek za pomocą dobranej metody zespolenia. Celem jest nie tylko trwały zrost kostny, ale także przywrócenie funkcji mięśnia lub ścięgna, które zostało oderwane razem z fragmentem kości.

Po operacji kończyna może wymagać czasowego unieruchomienia. Jednakże coraz częściej stosuje się protokoły wczesnej mobilizacji, by ograniczyć ryzyko sztywności stawowej i przyspieszyć powrót do aktywności. Pełna rehabilitacja trwa zwykle od kilku tygodni do kilku miesięcy. W praktyce zależy to od od lokalizacji urazu, zastosowanej techniki i indywidualnych predyspozycji pacjenta.

Leczenie zachowawcze czy operacyjne?

W źródłach naukowych możemy spotkać się z porównywaniem obydwu metod leczenia.

Przykładem jest metaanaliza opublikowanej przez Eberbach i wsp. (2017) [1], dotycząca złamań awulsyjnych miednicy u młodzieży. Wykazano w niej, że osiągnięcie „świetnego wyniku” było u pacjentów operowanych wyższe: 88% w grupie operacyjnej vs. 79% w grupie zachowawczej. Wykazano również istotnie wyższy odsetek powrotu do sportu: 92% vs. 80% w grupie operowanej.

Warto jednak podchodzić do interpretacji takich danych z ostrożnością. W badaniach porównawczych pacjenci kierowani do leczenia operacyjnego często różnią się od tych leczonych zachowawczo. Mają większe przemieszczenia, są bardziej aktywni fizycznie lub szybciej trafiają do specjalisty. Wyniki mogą być więc po części efektem starannie dobranych kryteriów kwalifikacji, a nie wyłącznie skuteczności danej metody.

Metody leczenia – podsumowanie

• Leczenie zachowawcze jest zalecane wtedy, gdy fragment kostny jest mały i nieprzemieszczony, a funkcja stawu nie jest istotnie zaburzona. Sprawdza się także u pacjentów młodych, nieuprawiających wyczynowego sportu, u których gojenie przebiega zazwyczaj sprawnie i bez powikłań.
• Interwencję chirurgiczną warto rozważyć, gdy oderwany fragment kości jest znacznie przemieszczony. Dotyczy to obszaru o istotnym znaczeniu funkcjonalnym (np. przyczepy dużych grup mięśniowych, takich jak mięsień czworogłowy uda) lub gdy oczekiwany jest szybki i pełny powrót do intensywnej aktywności (np. u sportowców).

Bibliografia:

1. Eberbach H., Hohloch L., Feucht M.J. i in., Operative versus conservative treatment of apophyseal avulsion fractures of the pelvis in the adolescents: a systematical review with meta-analysis of clinical outcome and return to sports, BMC Musculoskeletal Disorders 2017, 18(162).
2. McCoy J., Nelson R., Avulsion Fractures, StatPearls Publishing; 2023.
3. Reyes C.D, Pandya W., Adolescent Tibial Tubercle Fracture: Review of Outcomes and Complications, Curr Rev Musculoskelet Med 2023, 16, s. 392–397.
4. Volpi A., Matzko C. Feghhi D. i in., Conservative Treatment of Avulsion Injuries of the Lesser Trochanter in Adolescent Athletes, Cureus 2021, 13(6).

Przeczytaj również:

• Zwichnięty palec – objawy i leczenie. Ile trwa powrót do sprawności?
• Złamanie końca dalszego kości promieniowej po upadku na lodowisku – opis przypadku
• Staw rzekomy po złamaniu – co to jest, jak się objawia i jak leczyć pseudoartrozę?