Wapniejące zapalenie ścięgien stożka rotatorów – objawy, diagnostyka i leczenie

Ból barku, który nie daje spać w nocy i nasila się przy każdym uniesieniu ręki to jeden z najbardziej charakterystycznych objawów wapniejącego zapalenia ścięgien stożka rotatorów. Schorzenie dotyka nawet co dziesiątą osobę dorosłą i bywa latami mylone z innymi patologiami. Jego przyczyną są złogi wapnia odkładające się w ścięgnach. Jakie są fazy i objawy zwapnienia barku, dlaczego dochodzi do zapalenia stożka rotatorów i na czym polega leczenie?

Z artykułu dowiesz się, że:

• wapniejące zapalenie stożka rotatorów najczęściej dotyczy ścięgien barku, zwłaszcza ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego,
• ból może być przewlekły, ale w fazie resorpcji zwapnienia bywa nagły, bardzo silny i nocny,
• podstawowymi badaniami są RTG i USG barku, a rezonans zwykle służy do oceny dodatkowych uszkodzeń,
• leczenie zaczyna się najczęściej od metod zachowawczych,
• barbotaż to zabieg polegający na nakłuciu, przepłukaniu i częściowym usunięciu zwapnienia pod kontrolą USG.

Wapniejące zapalenie ścięgien stożka rotatorów – co to jest?

Wapniejące zapalenie ścięgien stożka rotatorów, określane także jako wapniejąca tendinopatia stożka rotatorów, to choroba polegająca na odkładaniu się złogów wapnia w obrębie ścięgien barku. Najczęściej dotyczy ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego, czyli jednej ze struktur odpowiedzialnych za stabilizację stawu ramiennego i sprawne unoszenie kończyny górnej.

Warto podkreślić, że wapniejące zapalenie ścięgien stożka rotatorów nie jest typowym stanem zapalnym wywołanym infekcją. To dynamiczny proces, w którym złóg może się tworzyć, pozostawać przez pewien czas względnie stabilny, a następnie ulegać resorpcji. Właśnie dlatego u jednego pacjenta objawy narastają stopniowo, a u innego pojawia się nagły, bardzo silny ból barku, często uniemożliwiający swobodne poruszanie ręką.

Dlaczego w ścięgnach odkłada się wapń? Mechanizm i fazy powstawania złogów

Dokładny mechanizm powstawania zwapnień w stożku rotatorów nie został wyjaśniony w jednym prostym modelu. Najczęściej przyjmuje się, że jest to proces komórkowy, związany ze zmianami zachodzącymi w obrębie ścięgna. W pewnych warunkach komórki ścięgna mogą ulegać przemianie w kierunku tkanki chrzęstnopodobnej, która staje się miejscem odkładania kryształów wapnia. W literaturze opisuje się także możliwy udział miejscowego niedotlenienia, zaburzeń ukrwienia, czynników mechanicznych i metabolicznych [3].

Klasycznie opisuje się kilka etapów rozwoju tendinopatii wapniowej.

1. Faza przedwapnieniowa, w której dochodzi do przebudowy fragmentu ścięgna i przemiany komórek ścięgnistych. Na tym etapie pacjent zwykle nie odczuwa jeszcze charakterystycznych objawów, ale w tkance powstają warunki sprzyjające późniejszemu odkładaniu wapnia.
2. Faza wapnienia, obejmująca kilka podfaz. W fazie formowania powstaje złóg wapnia i może stopniowo zwiększać swoją objętość. W fazie spoczynkowej depozyt pozostaje bardziej stabilny – dolegliwości mogą być wtedy niewielkie, przewlekłe albo nie występować wcale. Zwapnienie bywa wówczas wykrywane przypadkowo lub przy okazji diagnostyki bólu barku o innym charakterze.
3. Najbardziej objawowa jest zwykle faza resorpcji. Organizm zaczyna wtedy rozkładać złóg, a w jego otoczeniu pojawia się nasilona reakcja zapalna. Zwapnienie może zmieniać konsystencję – z twardszego, kredowego depozytu w bardziej miękką, pastowatą masę. To właśnie w tej fazie ból bywa nagły, ostry, trudny do opanowania lekami i często nasila się w nocy.
4. Ostatnim etapem jest faza powapnieniowa, czyli okres naprawy i przebudowy ścięgna po częściowej lub całkowitej resorpcji złogu. Miejsce po depozycie jest stopniowo zastępowane tkanką naprawczą, a funkcja barku może się poprawiać. Nie oznacza to jednak, że u każdego pacjenta proces przebiega samoistnie i bez konsekwencji. Przedłużający się ból, ograniczenie ruchomości i kompensacje ruchowe mogą prowadzić do utrwalenia dysfunkcji barku

Wapniejące zapalenie stożka rotatorów – przyczyny

Wapniejące zapalenie stożka rotatorów nie zawsze ma bezpośredni związek z intensywną pracą fizyczną czy sportem. W przeciwieństwie do wielu przeciążeniowych tendinopatii barku, zwapnienia nie występują wyraźnie częściej u osób wykonujących ciężką pracę kończynami górnymi ani u sportowców trenujących dyscypliny z częstym ruchem ręki nad głową. Przeciążenie może nasilać objawy lub ujawniać problem, ale nie musi być jego pierwotną przyczyną.

Do czynników częściej opisywanych u pacjentów z wapniejącą tendinopatią barku należą natomiast:

• płeć żeńska (ok. 70% przypadków, szczególnie w 4. i 5. dekadzie życia) [1],
• wiek między 30. a 60. rokiem życia,
• cukrzyca,
• zaburzenia tarczycy,
• hiperlipidemia,
• możliwe tło hormonalne lub autoimmunologiczne.

Nie oznacza to jednak, że każda osoba z tymi obciążeniami zachoruje ani że u każdego pacjenta da się wskazać jedną konkretną przyczynę. Są to raczej czynniki zwiększające podatność tkanek na rozwój zwapnień.

Najlepiej udokumentowanym czynnikiem metabolicznym wydaje się cukrzyca. W dużym badaniu populacyjnym wykazano, że osoby z cukrzycą miały o około 27% większe ryzyko rozwoju wapniejącej tendinopatii barku w ciągu 8 lat od rozpoznania choroby [6].

Zwapnienia w barku – objawy

Dolegliwości wapniejącego zapalenia stożka rotatorów pojawiają się zwykle wtedy, gdy złóg:

• drażni okoliczne tkanki,
• zwiększa ciśnienie w obrębie ścięgna, ogranicza jego ślizg lub wywołuje reakcję zapalną, np. w obrębie kaletki podbarkowej.

Nasilenie bólu nie zawsze jest proporcjonalne do wielkości zwapnienia. Znaczenie ma także jego lokalizacja, faza choroby i reakcja tkanek otaczających.

Najczęstszym objawem jest ból barku, zwykle odczuwany po bocznej lub przednio-bocznej stronie ramienia. Może nasilać się podczas unoszenia ręki, sięgania nad głowę, zakładania ręki za plecy, ubierania się, zapinania stanika, czesania włosów albo sięgania po przedmiot z wyższej półki. U części pacjentów ból ma charakter przewlekły i przeciążeniowy, a u innych pojawia się nagle, bez wyraźnego urazu.

Charakterystyczne jest także ograniczenie ruchomości barku. Pacjent może mieć trudność z uniesieniem kończyny, odwiedzeniem ramienia do boku albo wykonaniem rotacji. Czasem ręka wydaje się słabsza, choć osłabienie często wynika nie z uszkodzenia mięśnia, lecz z bólu i odruchowego hamowania ruchu. W ostrym okresie pacjent może unikać poruszania barkiem, trzymać ramię blisko tułowia i mieć trudność ze znalezieniem wygodnej pozycji do snu.

Diagnostyka wapniejącego zapalenia ścięgien stożka rotatorów

Objawy zwapnień w barku mogą przypominać inne schorzenia, m.in. uszkodzenie stożka rotatorów, konflikt podbarkowy, zapalenie kaletki podbarkowej czy zamrożony bark. Dlatego samo stwierdzenie bólu przy unoszeniu ręki nie wystarcza do rozpoznania. Konieczne jest zatem zestawienie objawów z badaniem klinicznym oraz obrazowym.

Badanie lekarskie – co ocenia ortopeda lub fizjoterapeuta?

W badaniu klinicznym znaczenie ma m.in. ocena:

• unoszenia i odwodzenia ramienia,
• rotacji zewnętrznej i wewnętrznej,
• bólu przy ruchach nad głową,
• objawów sugerujących podrażnienie kaletki podbarkowej lub ścięgien stożka rotatorów.

Specjalista sprawdza również, czy ograniczenie ruchu wynika głównie z bólu, odruchowej ochrony barku, czy z rzeczywistego usztywnienia stawu.

RTG barku – co widać na zdjęciu rentgenowskim?

RTG barku jest jednym z podstawowych badań stosowanych w diagnostyce zwapnień stożka rotatorów. Złogi wapnia są zwykle widoczne jako zagęszczenia w rzucie ścięgien stożka rotatorów, najczęściej w okolicy guzka większego kości ramiennej, gdzie przyczepia się m.in. ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego. Radiografia pozwala ocenić lokalizację, wielkość, kształt i gęstość zwapnienia.

RTG bywa szczególnie przydatne na początku diagnostyki, ponieważ pozwala szybko potwierdzić obecność zwapnienia i jednocześnie ocenić inne elementy obrazu kostnego barku. Może pokazać np. zmiany zwyrodnieniowe, ustawienie głowy kości ramiennej czy cechy innych patologii, które również mogą powodować ból. Trzeba jednak pamiętać, że zdjęcie rentgenowskie nie pokazuje dokładnie jakości ścięgien, kaletki ani dynamicznej pracy barku.

USG barku – dlaczego to badanie z wyboru?

USG barku jest bardzo ważnym badaniem w diagnostyce wapniejącej tendinopatii stożka rotatorów, ponieważ pozwala ocenić nie tylko obecność złogu, ale też jego dokładną lokalizację, strukturę, cień akustyczny, relację do ścięgna i kaletki podbarkowej.

Dużą zaletą USG jest możliwość oceny barku podczas ruchu. Jako ortopeda sprawdzam wówczas, jak zachowują się ścięgna, czy dochodzi do podrażnienia struktur podbarkowych, czy obecny jest płyn w kaletce oraz czy objawy bólowe odpowiadają lokalizacji zwapnienia. USG pozwala też ocenić inne częste przyczyny bólu barku, np. tendinopatię, częściowe uszkodzenie ścięgien, zapalenie kaletki czy zmiany w obrębie ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia.

Rezonans magnetyczny barku – kiedy jest potrzebny?

Rezonans magnetyczny nie zawsze jest badaniem pierwszego wyboru przy podejrzeniu wapniejącego zapalenia ścięgien stożka rotatorów. Zwapnienia mogą być w MRI słabo widoczne ze względu na obecność w złogach rezonujących protonów [1].

MRI ma natomiast dużą wartość wtedy, gdy obraz kliniczny sugeruje problem bardziej złożony niż samo zwapnienie. Badanie może być potrzebne, jeśli lekarz podejrzewa uszkodzenie stożka rotatorów, zmiany w obrębie obrąbka stawowego, patologię ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego, zmiany pourazowe, zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe lub inne przyczyny bólu barku. Rezonans lepiej niż RTG pokazuje tkanki miękkie, dlatego jest badaniem uzupełniającym w diagnostyce różnicowej.

Czy zwapnienie w barku zawsze wymaga leczenia?

Zwapnienie w barku nie zawsze wymaga leczenia, zwłaszcza jeśli zostało wykryte przypadkowo i nie powoduje bólu ani ograniczenia ruchomości. Wapniejąca tendinopatia stożka rotatorów może przebiegać bezobjawowo, a sama obecność złogu w RTG lub USG nie jest jeszcze wskazaniem do zabiegu. Leczenia wymaga przede wszystkim pacjent z dolegliwościami.

Wapniejące zapalenie ścięgien stożka rotatorów – leczenie

Leczenie przeciwbólowe i przeciwzapalne

W okresie nasilonych dolegliwości stosuje się leczenie ukierunkowane na zmniejszenie bólu i reakcji zapalnej tkanek okołostawowych. Najczęściej obejmuje ono:

• czasową modyfikację aktywności,
• unikanie ruchów wyraźnie prowokujących ból,
• leki przeciwbólowe lub niesteroidowe leki przeciwzapalne, jeśli pacjent może je bezpiecznie przyjmować.

W ostrej fazie, szczególnie gdy ból jest bardzo silny, nocny i ogranicza unoszenie ręki, krótkotrwałe odciążenie barku może być pomocne. Długie oszczędzanie kończyny bez pracy nad zakresem ruchu nie jest jednak korzystne, ponieważ sprzyja wtórnemu usztywnieniu barku i utrwaleniu kompensacji ruchowych.

Fizjoterapia

Fizjoterapia ma znaczenie zarówno w leczeniu zachowawczym, jak i po zabiegach takich jak barbotaż czy artroskopia. W ostrym bólu priorytetem jest zmniejszenie drażnienia tkanek, utrzymanie możliwego zakresu ruchu i zapobieganie wtórnemu usztywnieniu barku. W okresie mniejszych dolegliwości większe znaczenie zyskują ćwiczenia poprawiające ruchomość, kontrolę łopatki, siłę stożka rotatorów i tolerancję obciążeń.

W praktyce ważna jest ocena toru ruchu łopatki, ustawienia obręczy barkowej, zakresu rotacji, bolesnego łuku ruchu oraz sposobu, w jaki pacjent wykonuje czynności nad głową. Dobrze prowadzona fizjoterapia pomaga odzyskać funkcję kończyny, ale też ogranicza ryzyko przeciążania barku po ustąpieniu bólu.

Iniekcje przeciwzapalne

Iniekcje przeciwzapalne, najczęściej z kortykosteroidu, mogą być rozważane wtedy, gdy dominuje silny komponent bólowy i zapalny, zwłaszcza w obrębie kaletki podbarkowo-podnaramiennej. Ich celem jest zmniejszenie bólu i ułatwienie powrotu do ruchu, a nie bezpośrednie usunięcie zwapnienia ze ścięgna. Dlatego najlepiej traktować je jako metodę objawową, która może stworzyć warunki do skuteczniejszej fizjoterapii.

Iniekcja może zmniejszyć ból, ale jeśli złóg jest duży, mechanicznie drażniący lub utrzymuje przewlekły stan zapalny, sama blokada może nie dać trwałego efektu.

Fala uderzeniowa

Fala uderzeniowa, czyli ESWT, jest nieinwazyjną metodą stosowaną u pacjentów z objawową wapniejącą tendinopatią barku, zwłaszcza gdy standardowe leczenie zachowawcze nie przynosi wystarczającej poprawy. Polega na aplikacji impulsów akustycznych w okolicę zwapnienia. Celem jest zmniejszenie bólu, poprawa funkcji barku oraz wsparcie procesów prowadzących do przebudowy lub resorpcji złogu.

Najlepsze efekty opisywano zwykle przy odpowiedniej kwalifikacji pacjenta i precyzyjnym ukierunkowaniu terapii na zwapnienie. W części badań fala uderzeniowa poprawiała ból i funkcję barku, choć wyniki zależą od rodzaju aparatu, energii, liczby zabiegów, fazy choroby i charakteru zwapnienia.

Barbotaż barku – na czym polega zabieg, który usuwa złogi wapnia z barku?

Barbotaż barku (określany też jako płukanie zwapnienia pod kontrolą USG) to małoinwazyjny zabieg stosowany u wybranych pacjentów z bolesną wapniejącą tendinopatią stożka rotatorów.

Zabieg wykonuje się najczęściej pod kontrolą USG w czasie rzeczywistym. Dzięki temu lekarz widzi zwapnienie, drogę igły, ścięgno, kaletkę podbarkowo-podnaramienną oraz sąsiednie struktury. Ultrasonografia stopniowo zastąpiła fluoroskopię w leczeniu zwapnień barku, ponieważ nie wiąże się z promieniowaniem, pozwala dokładnie ocenić tkanki miękkie i jednocześnie prowadzić igłę do złogu.

Jak przebiega barbotaż wapniejącego zapalenia ścięgien stożka rotatorów?

Przed zabiegiem wykonuje się ocenę kliniczną i USG, aby potwierdzić lokalizację złogu oraz sprawdzić, czy charakter zwapnienia rzeczywiście kwalifikuje się do płukania. Najlepszym celem zabiegu są zwykle złogi dobrze widoczne w USG, zwłaszcza miększe, mniej jednorodne lub znajdujące się w fazie resorpcji. Bardzo twarde, zbite zwapnienia z wyraźnym cieniem akustycznym mogą być trudniejsze do rozdrobnienia i wypłukania.

Sam zabieg przebiega w warunkach aseptycznych. Skóra jest dezynfekowana, głowica USG zabezpieczana jałową osłoną, a miejsce wkłucia znieczulane miejscowo, najczęściej lidokainą. Następnie lekarz wprowadza igłę do zwapnienia pod kontrolą obrazu USG.

Procedura może być wykonana techniką jednej igły lub dwóch igieł:

• W technice jednoigłowej przez tę samą igłę podaje się roztwór i aspiruje rozdrobniony materiał wapienny.
• W technice dwuigłowej jedna igła służy do podawania płynu, a druga do odpływu i aspiracji zawartości złogu.

Po zakończeniu płukania lekarz może podać lek do kaletki podbarkowo-podnaramiennej, zwłaszcza gdy występuje jej podrażnienie lub gdy podczas zabiegu kryształy wapnia mogły przedostać się do kaletki. Istotne jest, aby steroidu nie podawać bezpośrednio do ścięgna, ponieważ może to osłabiać jego strukturę.

Skuteczność barbotażu barku – co pokazują badania?

Dane o skuteczności barbotażu są obiecujące, ale niejednoznaczne. Starsze serie przypadków i przeglądy obserwacyjne wskazywały na wysoką skuteczność, natomiast nowsze badania randomizowane z grupą pozorowaną każą ostrożniej interpretować efekt samego płukania.

Przegląd systematyczny Gatta i Charalambousa z 2014 roku objął 13 badań i 908 pacjentów leczonych barbotażem pod kontrolą USG. W analizie wyników tego przeglądu podawano m.in. 92% dobrych lub bardzo dobrych wyników w 5 badaniach, 7% drobnych powikłań oraz 13% ponownych interwencji z powodu utrzymującego się bólu [2].

W badaniu del Cura i wsp., obejmującym 67 leczonych barków, po roku od barbotażu istotną lub całkowitą poprawę kliniczną odnotowano w 91% przypadków. 64% uzyskało pełny zakres ruchu, a zwapnienia w RTG ustąpiły całkowicie lub prawie całkowicie w 89% przypadków. Autorzy zauważyli też przejściowy nawrót bólu około 15 tygodni po zabiegu u 44,3% barków [cura].

Nowsze dane są bardziej krytyczne. W dużym, randomizowanym badaniu BMJ z 2023 roku obejmującym 218 pacjentów nie wykazano przewagi płukania zwapnienia z iniekcją steroidową ani pozorowanej lawacji ze steroidem nad leczeniem pozorowanym po 4 i 24 miesiącach. Po 4 miesiącach 143 pacjentów z niewystarczającym efektem leczenia otrzymało dodatkowe leczenie, a nie odnotowano poważnych zdarzeń niepożądanych [5].

Z kolei retrospektywne badanie Werry’ego i wsp. z 2024 roku, obejmujące 179 procedur, wykazało istotne zmniejszenie bólu krótkoterminowo, szczególnie po 2 miesiącach, ale aż 47,5% przypadków wymagało później dodatkowej procedury w obrębie tego samego barku, np. kolejnej iniekcji, ponownego barbotażu lub leczenia operacyjnego [7].

Kiedy konieczna jest operacja barku?

Operację barku przy zwapnieniach stożka rotatorów rozważa się rzadko — zwykle dopiero wtedy, gdy ból i ograniczenie funkcji utrzymują się mimo leczenia zachowawczego oraz metod małoinwazyjnych, takich jak fizjoterapia, leki, iniekcje, fala uderzeniowa lub barbotaż. W ostrych postaciach choroby pacjenci najczęściej dobrze reagują na leczenie nieoperacyjne, dlatego zabieg chirurgiczny nie jest pierwszym wyborem.

Najczęstsze wskazania do operacji to:

• przewlekły ból barku,
• brak poprawy po kilku miesiącach leczenia,
• duże lub uporczywe zwapnienie,
• znaczne ograniczenie ruchomości,
• współistniejące uszkodzenie stożka rotatorów.

Zabieg wykonuje się najczęściej artroskopowo. Lekarz usuwa złóg wapnia, a jeśli po jego usunięciu powstaje ubytek lub rozpoznaje się uszkodzenie ścięgna, może być konieczna jednoczasowa naprawa stożka rotatorów.

Czy zwapnienia mogą wrócić? Rokowanie

Na długoterminowy wynik leczenia wpływa nie tylko wielkość zwapnienia. Gorsze rokowanie opisywano m.in. u pacjentów z zajęciem dominującej kończyny, obustronnymi zmianami, większą liczbą zwapnień, dłuższym czasem trwania objawów oraz u kobiet. W jednym z badań obserwacyjnych ponad 55% pacjentów zgłaszało objawy i ograniczenie funkcji barku średnio po 14 latach od rozpoznania, co pokazuje, że wapniejąca tendinopatia nie zawsze jest krótkim, jednorazowym epizodem [8].

Mimo to u wielu pacjentów możliwe jest wyraźne zmniejszenie bólu i poprawa sprawności barku. Leczenie zachowawcze w różnych opracowaniach osiąga skuteczność na poziomie około 30–80% [4].

Źródła:

1. Chianca V., Albano D., Messina C. i in, Acta Biomed. 2018, 89(1): 186–196.
2. Gatt DL., Charalambous CP., Ultrasound-guided barbotage for calcific tendonitis of the shoulder: a systematic review including 908 patients, Arthroscopy. 2014, 30(9): 1166–1172.
3. Kaplan R., Berni M., Caliogna L. i in., Pathogenesis of Shoulder Calcific Tendinopathy, Int. J. Mol. Sci. 2026, 27(5), 2178.
4. Kim MS., Kim IW., Lee S. i in., Diagnosis and treatment of calcific tendinitis of the shoulder, Clin Shoulder Elb. 2020, 23(4): 210–216.
5. Moosmayer S., Ekeberg OM., Hallgren HC., Ultrasound guided lavage with corticosteroid injection versus sham lavage with and without corticosteroid injection for calcific tendinopathy of shoulder: randomised double blinded multi-arm study, The BMJ 2023, 383(173): e076447.
6. Su YC., Chung CH., Ke MJ. i in., Increased risk of shoulder calcific tendinopathy in diabetes mellitus: A nationwide, population-based, matched cohort study, Int J Clin Pract. 2021, 75(10): e14549.
7. Werry WD., Hedeman M., Sharma A. i in., Determining the efficacy of barbotage for pain relief in calcific tendinitis, JSES International. 2024, 8(6): 1039–1044.
8. Witte P., Adrichem R., Selten J. i in., Radiological and clinical predictors of long-term outcome in rotator cuff calcific tendinitis, Eur Radiol. 2016, 26(10): 3401–3411.