Złamanie kości to już przeszłość? Nie zawsze. Czasem organizm zamiast goić uraz, tworzy… nowy staw. Tak zwany staw rzekomy to powikłanie, które może pojawić się po złamaniu, nawet jeśli minęły już tygodnie lub miesiące od urazu. Pacjent wciąż odczuwa ból, dyskomfort lub niepokojącą niestabilność w miejscu dawnego złamania. W tym artykule wyjaśniam, czym jest staw rzekomy, jak go rozpoznać i kiedy zgłosić się do lekarza.
Staw rzekomy, nazywany także pseudartrozą, to stan, w którym dochodzi do zaburzenia procesu zrostu kostnego po złamaniu. Zamiast naturalnego połączenia dwóch fragmentów kości, organizm tworzy w tym miejscu strukturę przypominającą staw z nieprawidłową ruchomością, bez prawidłowej chrząstki ani torebki stawowej.
W praktyce oznacza to, że złamanie – choć może wyglądać na zaleczone – nigdy się w rzeczywistości nie zrosło. Pacjent może funkcjonować pozornie normalnie, ale zgłasza uczucie braku stabilności, pogarszający się komfort ruchu, czasem narastający ból lub trudności w wykonywaniu codziennych czynności. W badaniach obrazowych widoczny jest brak zrostu oraz specyficzna przestrzeń między odłamami, czasem otoczona wyraźnie odgraniczoną tkanką włóknistą lub nawet jamą płynową.
Według danych z 2021 roku opublikowanych w przeglądzie naukowym pt. „ Fracture nonunion in long bones: A literature review of risk factors and surgical management” [2], brak zrostu jest zauważalny w 2% wszystkich złamań, a w przypadku złamań trzonu kości stopień ten wzrasta do 20%.
Rodzaje stawu rzekomego
W zależności od mechanizmu powstania i obrazu radiologicznego, wyróżnia się kilka typów pseudartrozy:
Staw rzekomy hipertroficzny (przerostowy) Charakteryzuje się intensywną próbą regeneracji. Na końcach kości tworzy się nadmiar kostniny, ale mimo tego nie dochodzi do zrostu. Końce kości są wyraźnie pogrubione, co sugeruje, że organizm „próbuje” doprowadzić do zrostu, jednak brakuje mu stabilnych warunków mechanicznych (np. odpowiedniego unieruchomienia).
Staw rzekomy atroficzny (zanikowy) W tym przypadku aktywność naprawcza praktycznie zanika. Końce kości stają się zaokrąglone, sklerotyczne (twarde, zbite), a między nimi może znajdować się tkanka włóknista lub łączna. Taki typ stawu rzekomego zwykle wynika z zaburzeń ukrwienia, infekcji lub niewystarczającego bodźca do gojenia.
Staw rzekomy infekcyjny Pojawia się, gdy proces gojenia zostaje zakłócony przez obecność drobnoustrojów w miejscu złamania. Często wymaga nie tylko stabilizacji kostnej, ale także leczenia antybiotykami i usunięcia źródła infekcji.
Staw rzekomy złożony (kompleksowy): To postać trudna w leczeniu, łącząca cechy kilku typów jednocześnie, np. brak zrostu z jednoczesną infekcją, deformacją osiową i zanikiem kości. Często wymaga wieloetapowego leczenia operacyjnego.
Staw rzekomy – przyczyny
Proces zrostu kostnego w sprzyjających warunkach prowadzi do całkowitego wygojenia złamania. Niestety, nie zawsze tak się dzieje. Czasem dochodzi do zaburzeń, które uniemożliwiają prawidłową regenerację kości. W efekcie końce złamanej kości nie łączą się ze sobą, a między nimi utrzymuje się patologiczna ruchomość. To właśnie podstawa rozwoju stawu rzekomego.
Do najczęstszych przyczyn pseudartrozy zalicza się:
niewystarczającą stabilizację złamania – zbyt duża ruchomość w miejscu urazu utrudnia tworzenie się kostniny i przerwania naczyń krwionośnych,
zaburzenia ukrwienia fragmentów kostnych – szczególnie w przypadku złamań wieloodłamowych, urazów otwartych lub interwencji chirurgicznych w okolicach naczyń zaopatrujących kość,
infekcję – obecność bakterii w miejscu złamania uniemożliwia prawidłowe gojenie,
zbyt wczesne obciążenie kończyny – nieprzestrzeganie zaleceń dotyczących unieruchomienia i rehabilitacji,
choroby ogólnoustrojowe – cukrzyca, niedoczynność tarczycy, osteoporoza, choroby nerek czy niedożywienie mogą wpływać na metabolizm kości,
stosowanie używek – szczególnie nikotyna, która istotnie zaburza mikrokrążenie i spowalnia procesy regeneracyjne.
Warto dodać, że pseudartroza nie zawsze jest efektem błędu leczenia. Zdarza się nawet u pacjentów prowadzonych zgodnie z najlepszymi standardami, zwłaszcza gdy nałoży się kilka czynników ryzyka, takich jak wiek, obciążenia ogólne czy wcześniejsze powikłania.
Z tego względu każdy przypadek braku zrostu wymaga indywidualnej analizy: czy przyczyną był uraz o dużej energii? czy zastosowano odpowiednią stabilizację? czy pacjent przestrzegał zaleceń? Odpowiedzi na te pytania mają kluczowe znaczenie dla dalszego postępowania.
Objawy stawu rzekomego
Staw rzekomy rozwija się stopniowo, często przez wiele tygodni lub miesięcy od złamania. Objawy nie pojawiają się nagle, co sprawia, że pacjent nierzadko bagatelizuje pierwsze sygnały ostrzegawcze. Tymczasem niepokojące dolegliwości mogą świadczyć o tym, że proces zrostu został zatrzymany i organizm nie radzi sobie z gojeniem.
Do najczęściej zgłaszanych objawów należą:
ból utrzymujący się długo po urazie – może być tępy, nasilający się przy ruchu lub obciążeniu, zlokalizowany w miejscu wcześniejszego złamania,
nieprawidłowa ruchomość w obrębie kości – pacjent zauważa, że kończyna „pracuje” w nienaturalny sposób, czasem wyczuwa ruch w miejscu, które powinno być stabilne,
uczucie niestabilności i braku pewności ruchu – szczególnie podczas podpierania się, chwytania przedmiotów lub stawania na kończynę (w przypadku kończyn dolnych),
obrzęk lub uwypuklenie w miejscu urazu – zwłaszcza jeśli utrzymuje się mimo upływu czasu,
zmniejszenie siły mięśniowej i ograniczenie sprawności – kończyna szybciej się męczy, a pacjent unika jej używania,
trzeszczenia, klikanie lub „luźne” uczucie podczas poruszania – choć nie są obecne u wszystkich, bywają charakterystyczne przy pseudartrozie.
Niektóre osoby przez długi czas nie łączą tych objawów z niezrośniętym złamaniem. Są przekonane, że to normalne skutki urazu. Dlatego tak ważne jest, by w razie wątpliwości zgłosić się do ortopedy. Proste badanie kliniczne i kontrolne RTG często wystarczą, by postawić diagnozę.
Rozpoznanie stawu rzekomego opiera się przede wszystkim na dokładnym badaniu ortopedycznym oraz ocenie zdjęć radiologicznych. W mojej codziennej praktyce jako lekarza ortopedy podejrzenie pseudartrozy pojawia się zazwyczaj wtedy, gdy pacjent zgłasza utrzymujące się objawy mimo upływu czasu od złamania.
Wywiad i badanie fizykalne
Pierwszym krokiem jest zawsze rozmowa z pacjentem nie tylko o obecnych objawach, ale też o przebiegu leczenia, rodzaju złamania, sposobie unieruchomienia, ewentualnych infekcjach, chorobach współistniejących czy przestrzeganiu zaleceń. Doświadczony ortopeda potrafi już na podstawie tego wywiadu wstępnie ocenić ryzyko pseudartrozy.
Podczas badania fizykalnego szczególną uwagę zwraca się na:
bolesność palpacyjną w miejscu dawnego złamania,
obecność patologicznej ruchomości (czyli takiej, której nie powinno być),
deformacje, obrzęk, zanik mięśni w okolicy urazu,
zaburzenia czucia lub osłabienie siły mięśniowej.
Wielu pacjentów do momentu badania nie zdaje sobie sprawy, że coś jest nie tak, bo przyzwyczaili się do ograniczeń, traktując je jako naturalne skutki złamania.
Diagnostyka obrazowa
Podstawowym i najczęściej wystarczającym badaniem jest RTG w dwóch projekcjach. Pozwala ono ocenić:
brak zrostu między fragmentami kości,
obecność zaokrąglonych, stwardniałych końców kostnych (sklerotyzacja),
powstanie jamy pomiędzy odłamami,
ewentualne deformacje lub przemieszczenia.
W przypadkach bardziej złożonych – szczególnie przed leczeniem operacyjnym – ortopeda może zlecić:
tomografię komputerową (TK) – umożliwia trójwymiarową ocenę struktury kostnej i stopnia zaawansowania pseudartrozy,
rezonans magnetyczny (MRI) – przydatny, jeśli istnieje podejrzenie uszkodzenia tkanek miękkich lub przewlekłego stanu zapalnego,
scyntygrafię kości – wykorzystywaną w przypadku wątpliwości co do żywotności fragmentów kostnych,
badania laboratoryjne – zwłaszcza gdy podejrzewa się infekcję (np. CRP, OB, morfologia).
Nie każdemu pacjentowi zlecane są wszystkie te badania. Decyzja należy do ortopedy i zależy od konkretnego przypadku.
Staw rzekomy – leczenie. Co można zrobić?
Leczenie pseudartrozy to jedno z większych wyzwań w ortopedii. Nie wystarczy poczekać, aż kość się zrośnie. Jeśli doszło do utworzenia stawu rzekomego, ten proces się zatrzymał. Kluczowe jest ustalenie przyczyny niezrostu oraz dobranie metody, która zapewni zarówno mechaniczną stabilność, jak i sprzyjające warunki biologiczne.
Leczenie operacyjne – podstawa w pseudartrozie
W zdecydowanej większości przypadków leczenie stawu rzekomego wymaga interwencji chirurgicznej. Dlaczego? Bo konieczne jest usunięcie barier biologicznych (tkanka włóknista, martwica, deformacja) oraz przywrócenie stabilnych warunków dla gojenia. W zależności od typu pseudartrozy i stanu pacjenta, ortopeda może zaproponować:
odświeżenie ognisk kostnych (revitalizacja) – chirurgiczne usunięcie tkanek hamujących zrost i pobudzenie kości do regeneracji,
zespolenie stabilizatorem wewnętrznym – np. płytką, śrubami, gwoździem śródszpikowym (w zależności od lokalizacji i rodzaju kości),
przeszczep autologiczny (z własnej kości) – najczęściej z talerza kości biodrowej,
przeszczep allogeniczny lub syntetyczny – stosowany, gdy pobranie kości własnej nie jest możliwe lub niewystarczające,
leczenie dwuetapowe – w przypadku zakażonej pseudartrozy (najpierw leczenie infekcji, potem odbudowa struktury kostnej).
W niektórych sytuacjach konieczne jest również korekcyjne ustawienie osi kończyny, wydłużenie skróconej kości lub usunięcie deformacji po wcześniejszych nieudanych próbach leczenia.
Leczenie wspomagające – kiedy ma sens?
W nielicznych, bardzo specyficznych przypadkach, gdy pseudartroza jest stabilna i nie daje dużych dolegliwości, a pacjent z różnych względów nie może być operowany, rozważa się leczenie zachowawcze. Należy jednak podkreślić, że nie jest to leczenie przyczynowe, a raczej tymczasowe lub wspierające.
Możliwości obejmują:
elektrostymulację PEMF (pulsacyjne pole elektromagnetyczne) – stosowaną w celu pobudzenia komórek osteoblastycznych; skuteczność umiarkowana i zależna od typu pseudartrozy,
suplementację wapnia, witaminy D, K2, magnezu – pomocna tylko wtedy, gdy występują niedobory,
unieruchomienie i odciążenie kończyny – w przypadkach, gdy wcześniejsze leczenie było niewystarczające.
W praktyce ortopedycznej leczenie wspomagające traktowane jest wyłącznie jako uzupełnienie terapii chirurgicznej, nigdy jako jej substytut. Brak decyzji o operacji – w przypadkach oczywistego stawu rzekomego – niemal zawsze prowadzi do dalszego pogorszenia funkcji kończyny.
Co mówią badania? Leczenie operacyjne pseudartrozy
Skuteczność leczenia operacyjnego stawu rzekomego potwierdzają także wyniki badania opublikowanego w 2022 roku w czasopiśmie BMC Geriatrics [3].
Naukowcy przeanalizowali przypadki pacjentów w wieku 75 lat i starszych, u których występowała pseudartroza kości udowej lub piszczelowej. Celem było sprawdzenie, czy w tej grupie wiekowej operacyjne leczenie niezrostów daje realną szansę na zrost kostny oraz powrót do funkcji.
W ramach badania zastosowano u pacjentów standardowy protokół chirurgiczny, obejmujący:
oczyszczenie ogniska pseudartrozy,
przywrócenie prawidłowego ustawienia osi kończyny,
stabilne zespolenie (najczęściej płytami lub gwoździem),
Efekt? U wszystkich pacjentów uzyskano całkowity zrost kości, a mediana czasu gojenia wyniosła 6 miesięcy. Co ważne – nie odnotowano ciężkich powikłań związanych z wiekiem czy współistniejącymi chorobami.
Kolejne pozytywne efekty chirurgicznego leczenia stawu rzekomego
W badaniu opublikowanym w 2024 roku na łamach czasopisma Injury [4] oceniono długoterminową skuteczność leczenia operacyjnego stawu rzekomego u pacjentów z nieprawidłowym zrostem kości kończyn dolnych. Autorzy przeanalizowali 124 przypadki osób, które przeszły zabieg operacyjny z powodu pseudartrozy, a następnie były obserwowane przez średnio 8,6 roku.
Okazało się, że leczenie operacyjne nie tylko umożliwia uzyskanie zrostu kostnego, ale również pozwala na długofalowe utrzymanie funkcji kończyny. Pacjenci oceniali swoją sprawność jako dobrą, a skutki leczenia były trwałe i stabilne w czasie. Co istotne, nie odnotowano istotnych nawrotów ani nowych powikłań związanych z wcześniej leczoną pseudartrozą.
Pominięta operacja i konsekwencje braku interwencji
Na przeciwnym biegunie znajduje się badanie opublikowane w 2023 roku na łamach The Spine Journal [1]. Naukowcy obserwowali grupę pacjentów, u których nie wykonano operacji mimo rozpoznania pseudartrozy. Byli monitorowani przez łącznie 5 lat od złamania (czyli średnio 3 lata od momentu, gdy potwierdzono brak zrostu).
Wyniki są jednoznaczne:
zaledwie 32,6% pacjentów (14 z 43 osób) osiągnęło spontaniczny zrost kostny w okresie obserwacji,
pozostałe osoby wymagały interwencji chirurgicznej lub nadal zmagały się z objawami pseudartrozy.
Badanie to pokazuje, że czekanie i liczenie na naturalne wygojenie pseudartrozy jest w większości przypadków nieskuteczne.
Bibliografia
Lee D-H., Park S., Seok S. i in., Fate of pseudarthrosis detected 2 years after anterior cervical discectomy and fusion: results of a minimum 5-year follow-up, The Spine Journal 2023, 23(12), s. 1790-1798.
Nicholson J.A., Makaram N., Simpson AHRW i in., Fracture nonunion in long bones: A literature review of risk factors and surgical management, Injury 2021, 52(2).
Trikt C., Donders J., Klinger C. i in., Operative treatment of nonunions in the elderly: Clinical and radiographic outcomes in patients at minimum 75 years of age, BMC Geriatrics 2022, 22(985).
Wagner R., Emmelot M., Ly T. i in., Long-term patient reported outcomes after revision surgery for lower extremity nonunion: A retrospective cohort study, Injury 2024, 55.
