„Myślałem, że to tylko stłuczenie.” – to jedno z najczęstszych zdań, jakie słyszę od pacjentów, którzy mają zwichnięty palec. Tymczasem w obrazie klinicznym zwichnięcie palca ukazuje się jako utrata kontaktu powierzchni stawowych, często połączona z uszkodzeniem torebki stawowej, więzadeł, a niekiedy również z oderwaniem fragmentu kostnego. Jak więc rozpoznać zwichnięty palec, co zrobić bezpośrednio po urazie oraz na czym polega leczenie, które pozwalają bezpiecznie wrócić do sprawności?
Zwichnięcie palca to uraz, w którym dochodzi do całkowitego przemieszczenia powierzchni stawowych względem siebie. Innymi słowy: kości tworzące staw tracą ze sobą kontakt (ale nie łamią się). Najczęściej dotyczy to stawu międzypaliczkowego bliższego lub stawu śródręczno-paliczkowego, czyli tych, które odpowiadają za ruchomość palców dłoni. W przypadku stopy są to stawy paliczkowe palców lub stawy śródstopno-paliczkowe.
Pamiętaj jednak, że zwichnięcie palca nie jest tym samym, co skręcenie stawu. W skręceniu kontakt powierzchni stawowych zostaje zachowany, mimo że torebka stawowa i więzadła mogą ulec rozciągnięciu lub naddarciu.
Zwichnięcie palca – jak do niego dochodzi?
Do zwichnięcia palca dochodzi najczęściej w wyniku nagłego, silnego zgięcia, przeprostu lub wygięcia bocznego, przekraczającego fizjologiczne możliwości ruchowe danego stawu. Typowym przykładem może być uderzenie w koniuszek wyprostowanego palca (np. podczas chwytania piłki), które powoduje przeprost stawu i wypchnięcie jednej z kości poza jej anatomiczne położenie.
W zależności od kierunku działania siły, mówimy o zwichnięciu:
grzbietowym (najczęstsze),
dłoniowym (rzadsze),
bocznym (często z uszkodzeniem więzadeł pobocznych),
złożonym lub otwartym (z przerwaniem skóry i widoczną ekspozycją tkanek).
Jak się okazuje, najwięcej zwichnięć palców dotyczy nastolatków i młodych dorosłych w wieku 15–19 lat. Według badań pt. „The epidemiology of finger dislocations presenting for emergency care within the united states” [2] wskaźnik urazów wyniósł 38,6 zwichnięć na 100 000 osobolat. Oprócz tego ponad 45% zwichnięć palców jest związane z grą w koszykowkę lub piłkę ręczną.
Co ulega uszkodzeniu w trakcie zwichnięcia?
W przebiegu zwichnięcia palca dochodzi do uszkodzenia kilku struktur anatomicznych:
Torebka stawowa ulega rozerwaniu lub silnemu rozciągnięciu.
Więzadła stabilizujące staw (głównie więzadła poboczne i dłoniowe) często zostają uszkodzone częściowo lub całkowicie.
U części pacjentów dochodzi do tzw. zwichnięcia z awulsją, czyli oderwania fragmentu kostnego przez przyczepiające się do niego więzadło.
Chrząstka stawowa może ulec uszkodzeniu ścierającemu w wyniku przemieszczenia się powierzchni stawowych, co zwiększa ryzyko wczesnych zmian zwyrodnieniowych.
W przypadku dużej siły urazu może dojść również do uszkodzenia ścięgien zginaczy lub prostowników.
Zwichnięty palec – objawy
Objawy zwichnięcia palca pojawiają się natychmiast po urazie i są na tyle charakterystyczne, że w wielu przypadkach można podejrzewać diagnozę już na podstawie samego wyglądu palca. Najbardziej rzucają się w oczy zniekształcenie osi palca, ograniczenie ruchomości oraz ból nasilający się przy próbie poruszenia stawem.
Typowe objawy zwichnięcia palca to:
widoczne przemieszczenie palca, często z nienaturalnym załamaniem w obrębie stawu (najczęściej grzbietowym),
silny, nagły ból w momencie urazu i przy każdej próbie poruszenia palcem,
obrzęk narastający w ciągu minut, który może obejmować cały palec lub tylko staw,
zasinienie (siniak), szczególnie gdy doszło do uszkodzenia naczyń krwionośnych lub tkanek miękkich,
utrata ruchomości stawu (palec staje się sztywny lub nienaturalnie luźny),
u niektórych pacjentów: uczucie przeskoczenia lub trzaśnięcia w momencie urazu.
Pierwsza pomoc przy zwichnięciu palca – co robić?
Zwichnięcie palca nie zawsze wymaga interwencji chirurgicznej, o ile zostanie odpowiednio zabezpieczone na wczesnym etapie. Jednak kluczowe jest to, jak pacjent zachowa się bezpośrednio po urazie. Popełnienie prostych błędów może pogorszyć uszkodzenia tkanek, utrudnić nastawienie stawu i znacząco wydłużyć czas leczenia.
Co robić zaraz po zwichnięciu palca?
Unieruchom kończynę. Nie próbuj kontynuować treningu, pracy czy codziennych czynności, nawet jeśli ból wydaje się znośny. Palec należy jak najszybciej unieruchomić w pozycji zastanej (czyli takiej, w jakiej się znajduje).
Unikaj poruszania palcem lub prób jego rozprostowania. Każdy niekontrolowany ruch może pogłębić uszkodzenie więzadeł, torebki stawowej, a nawet spowodować złamanie wtórne.
Przyłóż do okolicy stawu zimny kompres lub lód zawinięty w materiał (nie przykładaj lodu bezpośrednio do skóry). Chłodzenie obniża miejscową reakcję zapalną i zmniejsza obrzęk, który może utrudniać diagnostykę.
Unieś kończynę powyżej poziomu serca. Pozycja uniesiona zmniejsza napływ krwi do uszkodzonego miejsca i może złagodzić obrzęk. Dotyczy to zarówno dłoni, jak i stopy (jeśli doszło do zwichnięcia palca u nogi).
W miarę potrzeby przyjmij lek przeciwbólowy w postaci dostępnych bez recepty niesteroidowych leków przeciwzapalnych (np. ibuprofen, ketoprofen), ale tylko jeśli nie masz przeciwwskazań. Leki te zmniejszają ból i reakcję zapalną.
Jak najszybciej skontaktuj się z lekarzem. Sam wygląd palca może być mylący, dlatego konieczna jest wizyta u ortopedy i wykonanie zdjęcia RTG.
Choć zwichnięcie palca często daje wyraźne, wręcz niepokojące objawy, samo oględziny nie wystarczą do postawienia pełnej i bezpiecznej diagnozy. Ocena takiego urazu musi być wieloetapowa i obejmuje zarówno badanie kliniczne, jak i diagnostykę obrazową, przede wszystkim w celu wykluczenia współistniejącego złamania.
Wbrew pozorom, deformacja palca wcale nie musi oznaczać wyłącznie zwichnięcia. Równie dobrze może to być złamanie z przemieszczeniem, złamanie awulsyjne lub uraz z uszkodzeniem struktur więzadłowych. Pominięcie takiej informacji na początku leczenia może prowadzić do przewlekłych dolegliwości, ograniczenia ruchu, a nawet trwałych zmian zwyrodnieniowych.
Diagnostyka zwichnięcia palca krok po kroku
W pierwszym kroku lekarz ortopeda przeprowadza dokładny wywiad, pytając o okoliczności urazu, charakter bólu, czas pojawienia się obrzęku i ewentualne wcześniejsze problemy z ruchomością. Podczas badania fizykalnego ocenia:
ustawienie palca,
zakres ruchomości,
reakcję bólową,
obecność obrzęku i krwiaka,
funkcję nerwów i naczyń krwionośnych.
Znaczenie ma również ocena osi palca oraz identyfikacja ewentualnych objawów uszkodzenia struktur miękkich, takich jak więzadła czy ścięgna.
Podstawą dalszej diagnostyki jest zdjęcie RTG, które wykonuje się w dwóch standardowych projekcjach: przednio-tylnej oraz bocznej. Badanie to pozwala jednoznacznie potwierdzić obecność zwichnięcia oraz określić kierunek przemieszczenia powierzchni stawowych. Co równie istotne, RTG umożliwia wykluczenie towarzyszącego złamania, które może być niewidoczne gołym okiem, a które całkowicie zmienia sposób leczenia.
W sytuacjach bardziej złożonych, gdy RTG nie daje jednoznacznych odpowiedzi lub podejrzewa się uszkodzenie tkanek miękkich, pomocne może być badanie ultrasonograficzne, które wykonuję w swoim gabinecie. USG pozwala na ocenę więzadeł, torebki stawowej, ścięgien oraz obecność krwiaków.
W przypadku podejrzenia uszkodzenia struktur głębiej położonych – zwłaszcza przy zwichnięciach z podejrzeniem awulsji lub urazach stawów śródręczno-paliczkowych – wskazana może być tomografia komputerowa. Rezonans magnetyczny wykonuje się rzadziej i zwykle nie w ostrej fazie urazu, ale bywa nieoceniony przy powikłaniach, przewlekłych bólach stawu lub nawracających zwichnięciach.
Zwichnięty palec – leczenie
Leczenie zwichnięcia palca zależy od rodzaju urazu, kierunku przemieszczenia i tego, czy doszło do uszkodzeń dodatkowych, na przykład złamania, rozerwania więzadeł czy uwięźnięcia tkanek w stawie.
Standardowym postępowaniem jest repozycja, czyli nastawienie stawu. Wykonuje się ją w warunkach ambulatoryjnych, zazwyczaj po znieczuleniu miejscowym. W przypadku niepowikłanych zwichnięć wystarcza jednorazowa repozycja i krótkotrwałe unieruchomienie palca w szynie lub ortezie, często w ustawieniu funkcjonalnym, które nie zaburza pracy sąsiednich stawów.
Chrurgiczne leczenie zwichnięcia palca
Jeśli zwichnięcie współistnieje ze złamaniem lub więzadła uległy całkowitemu zerwaniu, konieczne może być leczenie chirurgiczne (zarówno otwarte nastawienie stawu, jak i zespolenie odłamów kostnych).
Otwarte nastawienie stawu
Otwarte nastawienie stawu przeprowadza się wtedy, gdy nie da się nastawić stawu metodą zamkniętą. Na przykład wtedy, gdy odłam kostny blokuje prawidłowe ustawienie albo doszło do uwięźnięcia tkanek miękkich pomiędzy powierzchniami stawowymi.
W badaniu pt. „Acute open reduction and rigid internal fixation of proximal interphalangeal joint fracture dislocation” autorstwa Green i wsp. [3] opisano dwa przypadki ostrych złamań ze zwichnięciem stawu międzypaliczkowego bliższego (PIP), które leczono z wykorzystaniem techniki otwartej repozycji i sztywnej stabilizacji wewnętrznej przy użyciu śruby międzyodłamowej. W obu przypadkach uzyskano pełne odtworzenie ustawienia i stabilizację stawu, co pozwoliło na natychmiastowe wdrożenie ćwiczeń zakresu ruchu już w pierwszych dniach po operacji.
Podobnie zadowalające efekty uzyskali autorzy pracy „Results of surgical treatment in neglected dorsal dislocations of the proximal interphalangeal joint without fracture” (Cingöz i wsp., 2022) [1]. Przedstawili wyniki leczenia operacyjnego u pacjentów z przewlekłymi (zaniedbanymi) grzbietowymi zwichnięciami stawu międzypaliczkowego bliższego bez złamania. Ze względu na niemożność repozycji zamkniętej wykonywano otwarte nastawienie stawu z naprawą i odtworzeniem struktur stabilizujących, co pozwalało na prawidłowe ustawienie powierzchni stawowych i stopniowe przywracanie funkcji. Mimo że pełen zakres ruchu nie był osiągany u wszystkich pacjentów, autorzy odnotowali stabilność stawu i zadowalające wyniki funkcjonalne po operacji.
Operacyjne zespolenie i naprawa więzadeł po zwichnięciu palca
Jeśli podczas zwichnięcia doszło także do złamania, konieczne może być zespolenie odłamów kostnych, czyli ich trwałe ustabilizowanie za pomocą śrub, drutów Kirschnera lub płytek. Ich zadaniem jest utrzymanie fragmentów kości w anatomicznej pozycji do czasu ich zrostu. W przypadkach zerwania więzadeł wykonuje się ich zszycie lub rekonstrukcję, aby przywrócić stabilność stawu i zapobiec jego niestabilności w przyszłości.
Uszkodzenie więzadeł pobocznych może prowadzić do wtórnej niestabilności stawu, szczególnie jeśli zwichnięcie było pełne lub powikłane. Temat ten został poruszony w badaniu Sahin (2022) [4] pt. „Midterm clinical outcomes of collateral ligament repair of the proximal interphalangeal joint and thumb metacarpophalangeal joint injuries.”
Autorzy ocenili wyniki leczenia operacyjnego pacjentów z pourazowym uszkodzeniem więzadeł pobocznych stawów PIP oraz MCP. W badaniu potwierdzono, że chirurgiczna naprawa więzadeł za pomocą szwów i kotwic pozwala na przywrócenie stabilności stawu i uzyskanie dobrych efektów funkcjonalnych w obserwacji średnioterminowej.
Ile trwa leczenie zwichniętego palca?
Czas leczenia zwichnięcia palca bywa zmienny i zależy m.in. od stopnia uszkodzenia, rodzaju stawu oraz tego, jak szybko rozpoczęto leczenie. W typowych przypadkach, bez powikłań i złamań, okres unieruchomienia wynosi od 1 do 3 tygodni. Po tym czasie możliwe jest stopniowe wprowadzanie ruchów czynnych i ćwiczeń wzmacniających, pod warunkiem że nie występują objawy niestabilności lub dolegliwości bólowe.
Pełny powrót do sprawności trwa zazwyczaj od 4 do 6 tygodni. W przypadku urazów powikłanych, operacyjnych lub zaniedbanych czas rekonwalescencji może wydłużyć się do kilku miesięcy. Rehabilitacja skupia się na przywróceniu pełnego zakresu ruchu, siły i funkcji chwytnej (w przypadku palców dłoni) lub prawidłowego obciążenia stopy.
Dobrą praktyką jest wdrożenie ćwiczeń już w trakcie noszenia ortezy (o ile lekarz nie widzi przeciwwskazań), ponieważ zbyt długie unieruchomienie zwiększa ryzyko zesztywnienia stawu. Najlepsze efekty leczenia uzyskuje się przy ścisłej współpracy ortopedy z fizjoterapeutą.
Zwichnięty palec u dziecka – na co zwrócić szczególną uwagę?
Zwichnięcia palców u dzieci często nie dają tak wyraźnych objawów jak u dorosłych, dlatego łatwo je przeoczyć lub zbagatelizować. Maluch może nie umieć dokładnie opisać bólu, a sam uraz może wyglądać niegroźnie. Mimo to może dojść do poważnych uszkodzeń wewnętrznych, zwłaszcza w obrębie chrząstki wzrostowej, która jest szczególnie wrażliwa na urazy.
Zwichnięcie palca u dziecka może współistnieć z tzw. złamaniem awulsyjnym, czyli oderwaniem fragmentu kości przez więzadło. Z tego względu każdy uraz palca powinien być skonsultowany z lekarzem i potwierdzony zdjęciem RTG, nawet jeśli objawy wydają się łagodne. W razie wątpliwości warto wykonać także USG.
Bibliografia
Cingöz T., Bayram S., Ayik Ö., Results of surgical treatment in neglected dorsal dislocations of the proximal interphalangeal joint without fracture, J Hand Surg Eur Vol. 2022, 48(1), s. 58–59.
Golan E., Kang K., Culbertson M. i in., The epidemiology of finger dislocations presenting for emergency care within the united states, Hand (N Y). 2016, 11(2), s. 192–196.
Green A., Smith J., Redding M. i in., Acute open reduction and rigid internal fixation of proximal interphalangeal joint fracture dislocation, J Hand Surg Am. 1992, 17(3), s. 512–517.
Sahin M., Midterm clinical outcomes of collateral ligament repair of the thumb and lesser digits: a retrospective analysis of 35 cases, BMC Musculoskelet Disord. 2022, 23(1), s. 697.
Jestem lekarzem specjalistą w zakresie ortopedii i traumatologii. Regularnie wykonuję USG narządu ruchu. Moim celem jest jak najmniej inwazyjny oraz szybki powrót do pełnego zdrowia u pacjentów. Pacjentów przyjmuję w gabinecie prywatnym na warszawskim Ursusie oraz w kilku innych poradniach w Warszawie i Zambrowie. Zachęcam do bezpośredniego kontaktu - tel. 796-995-486 lub mailowo. Więcej na mój temat przeczytają Państwo w zakładce O mnie.
