Złamanie Smitha – objawy, przyczyny i leczenie urazu nadgarstka

Złamanie Smitha to uraz dalszej nasady kości promieniowej z przemieszczeniem dłoniowym – odwrotność częściej opisywanego złamania Collesa. Kierunek przemieszczenia i rozróżnienie obydwu urazów jest bardzo ważne, ponieważ decyduje o stabilności złamania, sposobie leczenia i tempie odzyskiwania funkcji ręki. Czym jest złamanie Smitha, jak wygląda leczenie i ile trwa powrót do sprawności?

Co to jest złamanie Smitha?

Złamanie Smitha to złamanie dalszej nasady kości promieniowej z przemieszczeniem odłamów w kierunku dłoniowym. Oznacza to, że fragment kostny wraz z powierzchnią stawową przemieszcza się do przodu, w stronę dłoni.

Dalsza nasada kości promieniowej stanowi główną powierzchnię nośną stawu promieniowo-nadgarstkowego i przenosi około 80% obciążeń przechodzących z dłoni na przedramię. Każde przemieszczenie w tym obszarze zmienia rozkład sił w obrębie nadgarstka oraz relacje między kością promieniową a kośćmi szeregu bliższego nadgarstka.

W zależności od linii złamania uraz może mieć charakter pozastawowy lub śródstawowy. W tej drugiej sytuacji dochodzi do naruszenia gładkiej powierzchni stawowej, co ma znaczenie dla późniejszego dopasowania stawu. Nawet niewielkie przemieszczenie w obrębie powierzchni stawowej może wpływać na biomechanikę ruchu zginania, prostowania i rotacji przedramienia.

Jak dochodzi do złamania Smitha? Przyczyny

Złamanie Smitha najczęściej powstaje wtedy, gdy w momencie upadku ręka jest zgięta w stronę dłoni, a ciężar ciała wciska nadgarstek wzdłuż osi przedramienia. Mówiąc prościej: cała siła uderzenia przenosi się z dłoni bezpośrednio na kość przedramienia.

W takiej sytuacji przednia część kości promieniowej nie wytrzymuje nacisku. Dochodzi do jej pęknięcia, a fragment kości przesuwa się w stronę dłoni. Na zdjęciu RTG widać, że powierzchnia stawu, która normalnie jest lekko nachylona w jedną stronę, zmienia swoje ustawienie. Tak jakby przechyliła się do przodu.

W jakich sytuacjach może dojść do złamania Smitha?

• upadek na zgiętą rękę na mokrej powierzchni, schodach,
• wypadek komunikacyjny (w czasie kolizji ręce często opierają się o kierownicę lub deskę rozdzielczą w pozycji zgięcia dłoniowego),
• podczas uprawiania sportów kontaktowych, jeździe na rowerze i na nartach.

Co zwiększa ryzyko złamania Smitha?

Choć kluczowy jest mechanizm urazu, znaczenie mają również czynniki predysponujące:

• osteoporoza,
• zaburzenia równowagi i częste upadki,
• osłabiona siła mięśniowa,
• urazy wysokoenergetyczne,
• wcześniejsze złamania w obrębie nadgarstka.

Złamanie Smitha – objawy

Objawy złamania Smitha pojawiają się zwykle natychmiast po urazie i są na tyle charakterystyczne, że trudno je przeoczyć. Ich nasilenie zależy od stopnia przemieszczenia kości oraz tego, czy złamanie obejmuje powierzchnię stawową.

1. Silny, ostry ból nadgarstka. Ból pojawia się bezpośrednio po urazie i nasila się przy każdej próbie poruszenia ręką. Często promieniuje w stronę przedramienia lub dłoni. W pierwszych godzinach może mieć charakter pulsujący, związany z narastającym obrzękiem.
2. Obrzęk i szybko narastający krwiak. Nadgarstek staje się opuchnięty, napięty i bolesny przy dotyku. Skóra może zmienić kolor (od zaczerwienienia po zasinienie). Obrzęk zwykle narasta w ciągu kilku godzin od urazu.
3. Widoczne zniekształcenie nadgarstka. To jeden z bardziej charakterystycznych objawów. W złamaniu Smitha nadgarstek może sprawiać wrażenie zapadniętego lub przemieszonego w stronę dłoni. Zmienia się naturalny obrys ręki. Nie zawsze deformacja jest bardzo wyraźna (przy mniejszym przemieszczeniu może być subtelna).
4. Ograniczenie ruchu. Poruszanie nadgarstkiem jest bolesne albo wręcz niemożliwe. Pacjent instynktownie podtrzymuje rękę drugą dłonią, aby ograniczyć ruch i zmniejszyć ból.
5. Osłabienie siły chwytu. Nawet próba lekkiego zaciśnięcia dłoni może być trudna. Wynika to zarówno z bólu, jak i zaburzenia mechaniki stawu.
6. Drętwienie lub mrowienie palców. W części przypadków pojawiają się zaburzenia czucia, szczególnie w obrębie kciuka, palca wskazującego i środkowego. Może to świadczyć o ucisku struktur nerwowych przez obrzęk lub przemieszone odłamy kostne i wymaga pilnej oceny lekarskiej.

Złamanie Smitha a złamanie Collesa – najważniejsze różnice

Choć oba złamania dotyczą tej samej okolicy, ich istota różni się w sposób fundamentalny.

• Kierunek przemieszczenia odłamów. W złamaniu Collesa odłam dalszy przemieszcza się w kierunku grzbietowym, czyli do tyłu, w stronę grzbietu dłoni. Natomiast w złamaniu Smitha przemieszczenie następuje dłoniowo, w stronę wewnętrznej powierzchni ręki. Ta zmiana kierunku powoduje inne ustawienie powierzchni stawowej i inne zaburzenie osi nadgarstka.
• Wygląd i deformacja nadgarstka. Odmienne przemieszczenie przekłada się na różny obraz zewnętrzny ręki. W złamaniu Collesa nadgarstek przybiera charakterystyczny kształt określany jako deformacja „widełkowata” lub „bagnetowa”. Dystalna część ręki wydaje się uniesiona ku górze. W złamaniu Smitha zarys nadgarstka wygląda odwrotnie – sprawia wrażenie zapadniętego lub przesuniętego w stronę dłoni.
• Ustawienie powierzchni stawowej. W warunkach prawidłowych powierzchnia stawowa kości promieniowej jest lekko nachylona w stronę dłoni. W złamaniu Collesa dochodzi do jej odchylenia w kierunku grzbietowym, natomiast w złamaniu Smitha – do zmniejszenia tego nachylenia lub nawet jego odwrócenia.
• Stabilność złamania. Złamania Smitha częściej mają charakter niestabilny, zwłaszcza gdy obejmują powierzchnię stawową lub są wieloodłamowe. Wiąże się to z większym ryzykiem wtórnego przemieszczenia po nastawieniu. Złamania Collesa, choć występują znacznie częściej, w wielu przypadkach pozostają stabilne po prawidłowej repozycji i mogą być skutecznie leczone zachowawczo.
• Konsekwencje terapeutyczne. Różnica w kierunku przemieszczenia wpływa na strategię leczenia. W złamaniach Smitha częściej zachodzi potrzeba stabilizacji operacyjnej, szczególnie jeśli przemieszczenie jest znaczne lub obejmuje powierzchnię stawową. W złamaniach Collesa decyzja o operacji zależy głównie od stopnia przemieszczenia i stabilności, jednak odsetek leczenia operacyjnego bywa niższy niż w przypadku złamań z przemieszczeniem dłoniowym.

Złamanie Smitha – diagnostyka

Rozpoznanie złamania Smitha opiera się na połączeniu badania klinicznego i diagnostyki obrazowej. Kluczowe jest nie tylko potwierdzenie samego złamania, ale również ocena stopnia przemieszczenia, stabilności oraz ewentualnego zajęcia powierzchni stawowej.

Pierwszym etapem jest dokładne badanie kończyny. Lekarz zwraca uwagę na:

• zniekształcenie nadgarstka,
• obrzęk i krwiak,
• bolesność uciskową w okolicy dalszej części przedramienia,
• zakres ruchu,
• czucie w palcach (aby wykluczyć ucisk nerwu pośrodkowego),
• ukrwienie dłoni.

Ocena neurologiczna i naczyniowa jest szczególnie istotna, ponieważ nasilony obrzęk lub przemieszczenie odłamów może prowadzić do zaburzeń czucia i ukrwienia.

Drugim etapem są badania obrazowe. Złamanie Smitha potwierdza się w badaniu rentgenowskim wykonanym w dwóch projekcjach: przednio-tylnej (AP) i bocznej.

To właśnie w projekcji bocznej widoczne jest charakterystyczne przemieszczenie dłoniowe odłamu dalszego oraz zmiana fizjologicznego nachylenia powierzchni stawowej.

W ocenie radiologicznej analizuje się m.in.:

• kąt nachylenia powierzchni stawowej,
• skrócenie kości promieniowej,
• przemieszczenie odłamów,
• ewentualne zajęcie stawu promieniowo-nadgarstkowego.

Tomografia komputerowa nie jest badaniem rutynowym, ale bywa wskazana w sytuacjach, gdy podejrzewa się złamanie śródstawowe, obraz RTG jest niejednoznaczny lub planowane jest leczenie operacyjne. TK pozwala dokładnie ocenić przebieg szczeliny złamania oraz stopień uszkodzenia powierzchni stawowej, co ma kluczowe znaczenie dla wyboru metody stabilizacji.

Złamanie Smitha – leczenie

Leczenie złamania Smitha zależy od stopnia przemieszczenia, stabilności złamania oraz tego, czy doszło do uszkodzenia powierzchni stawowej. Celem terapii jest przywrócenie prawidłowego ustawienia kości, zachowanie osi nadgarstka oraz umożliwienie bezpiecznego zrostu przy możliwie najlepszym powrocie funkcji ręki.

Leczenie zachowawcze złamania Smitha

Postępowanie nieoperacyjne jest możliwe w przypadku złamań stabilnych, z niewielkim przemieszczeniem lub po skutecznej repozycji (nastawieniu). Procedura obejmuje manualne odtworzenie prawidłowego ustawienia kości w znieczuleniu miejscowym, a następnie unieruchomienie w opatrunku gipsowym lub ortezie na okres zwykle 4–6 tygodni.

Badania wskazują, że w stabilnych złamaniach pozastawowych wyniki leczenia zachowawczego są porównywalne funkcjonalnie z leczeniem operacyjnym w dłuższej obserwacji, pod warunkiem utrzymania prawidłowego ustawienia w kontrolnych badaniach RTG [2].

Złamanie Smitha – leczenie operacyjne

Operację rozważa się w przypadku złamań niestabilnych, z istotnym przemieszczeniem, skróceniem kości promieniowej, zajęciem powierzchni stawowej lub gdy nastąpi wtórne przemieszczenie w trakcie leczenia gipsowego.

• Najczęściej stosowaną metodą jest stabilizacja przy użyciu płytki dłoniowej (. Implant umożliwia anatomiczne odtworzenie powierzchni stawowej oraz wczesne rozpoczęcie ruchu nadgarstka, co zmniejsza ryzyko sztywności.
• W wybranych przypadkach stosuje się przezskórne zespolenie drutami Kirschnera lub stabilizację z użyciem stabilizatora zewnętrznego. Metody te są rozważane szczególnie w złamaniach wieloodłamowych lub u pacjentów z przeciwwskazaniami do dłuższego zabiegu operacyjnego.

Złamanie Smitha – rehabilitacja

Po złamaniach dalszej nasady kości promieniowej (DRF), w tym złamaniu Smitha, pacjenci są rutynowo kierowani do fizjoterapeutów lub certyfikowanych terapeutów ręki. Celem rehabilitacji jest poprawa zakresu ruchu, redukcja bólu, odbudowa siły chwytu oraz przywrócenie funkcjonalności ręki do poziomu sprzed urazu.

Analizy badań klinicznych sugerują jednak, że większość pacjentów może osiągnąć zadowalające wyniki funkcjonalne niezależnie od tego, czy uczestniczy w regularnym, nadzorowanym programie fizjoterapii, czy wykonuje systematyczny program ćwiczeń domowych [3].

Większość publikacji zaleca wdrożenie jakiejś formy programu ćwiczeń (nadzorowanego lub nienadzorowanego) w celu poprawy zakresu ruchu i siły chwytu po DRF. Ćwiczenia obejmują mobilizację nadgarstka, poprawę ruchomości przedramienia (nawracanie–odwracanie) oraz wzmacnianie chwytu. Jednocześnie badania wskazują, że dla wielu pacjentów (zwłaszcza z mniej złożonymi złamaniami) samo stopniowe wracanie do codziennych czynności  stanowi wystarczający bodziec do odbudowy zakresu ruchu i siły chwytu [3].

Ile zrasta się złamanie Smitha?

Z biologicznego punktu widzenia złamanie Smitha zrasta się w podobnym czasie jak inne złamania dalszej nasady kości promieniowej. Średni czas zrostu kostnego u dorosłych wynosi około 6–8 tygodni. Jednakże pełna przebudowa struktury kostnej (tzw. remodeling) trwa do 12 miesięcy od urazu.

Czy złamanie Smitha wiąże się z powikłaniami?

Złamanie Smitha może wiązać się z powikłaniami, jednakże w badaniach naukowych większość statystyk dotyczy wszystkich złamań dalszej nasady kości promieniowej. Ponieważ uraz ten częściej bywa złamaniem niestabilnym lub z zajęciem stawu, część ryzyk może być u niego relatywnie większa.

Zespół cieśni nadgarstka

Powikłaniem nasady dalszej kości promieniowej może być zespół cieśni nadgarstka. Pojawia się od razu po urazie (ostry ucisk) albo po tygodniach–miesiącach (opóźniony).

• Ostry zespół cieśni nadgarstka w przebiegu złamania końca dalszego kości promieniowej bywa opisywany z częstością ok. 4% (różnice wynikają m.in. z definicji i badanych populacji) [4].
• W systematycznym przeglądzie dotyczącym powikłań po leczeniu operacyjnym złamań dalszej kości promieniowej za pomocą płytki dłoniowej cieśń nadgarstka była wskazywana jako najczęstsze powikłanie (ok. 15%) [1].

Zespół bólu regionalnego (zespół Sudecka, CRPS)

Zespół Sudecka to jedno z najbardziej nieprzyjemnych powikłań, bo może powodować przewlekły ból, obrzęk, nadwrażliwość skóry i sztywność

Przegląd z 2024 r. wskazuje, że częstość występowania zespołu bólu regionalnego jako powikłania w urazie kości promieniowej oscyluje między 1% a 20%. Tak duży rozstrzał procentowy wynika z analizy różnych badań [6].

Utrzymująca się sztywność i ograniczenie ruchu

To bardzo częste powikłanie funkcjonalne po złamaniach nadgarstka: ręka zrasta się, ale nadgarstek jest sztywny, a chwyt słabszy. Statystyki są trudne do ujednolicenia (różne skale oceny, różna rehabilitacja), natomiast problem jest na tyle typowy, że w przeglądach powikłań DRF sztywność i ograniczenie rotacji przedramienia pojawiają się jako istotny element następstw urazu. Potwierdzają to również badania naukowe [5].

Źródła:

1. Alter T., Sandrowski K., Gallant G. i in., Complications of Volar Plating of Distal Radius Fractures: A Systematic Review, J Wrist Surg. 2018, 8(3): 255–262.
2. Arora R., Lutz M., Deml C. i in., A prospective randomized trial comparing nonoperative treatment with volar locking plate fixation for displaced and unstable distal radial fractures in patients sixty-five years of age and older, J Bone Joint Surg Am. 2011, 93(23): 2146–2153.
3. Bhan K., Hasan K., Pawar A. i in., Rehabilitation Following Surgically Treated Distal Radius Fractures: Do Immobilization and Physiotherapy Affect the Outcome?, Cureus. 2021, 13(7) :e16230.
4. Leow JM., Clement ND., McQueen MM. i in., The rate and associated risk factors for acute carpal tunnel syndrome complicating a fracture of the distal radius, European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology: Orthopedie Traumatologie 2021, 31(5): 981–987.
5. Qiu WJ., Li YF., Ji YH. i in., The comparative risk of developing postoperative complications in patients with distal radius fractures following different treatment modalities, Scientific Reports 2015, 5: 15318.
6. Wang A., Lefaivre K., Potter J. i in., Complex regional pain syndrome after distal radius fracture: A survey of current practices, PLoS One. 2024, 19(11): e0314307.