Złamanie kości łódeczkowatej – objawy, przyczyny, leczenie i mechanizm urazu

Złamanie kości łódeczkowatej to jeden z najczęstszych, a jednocześnie najtrudniejszych do wykrycia urazów nadgarstka. Objawy bywają niejednoznaczne, a standardowe zdjęcie RTG często nie pokazuje złamania tuż po urazie. Właśnie dlatego ten typ kontuzji bywa długo ignorowany, prowadząc z czasem do poważnych powikłań, takich jak jałowa martwica kości czy brak zrostu. Jak rozpoznać złamanie kości łódeczkowatej, na czym polega leczenie i dlaczego czas odgrywa tu istotną rolę?

Gdzie znajduje się kość łódeczkowata i jaką odgrywa rolę?

Kość łódeczkowata to jedna z ośmiu kości nadgarstka, należąca do szeregu bliższego (części, która łączy dłoń z przedramieniem). Leży po stronie kciuka, tuż przy kości promieniowej. Ze względu na swój specyficzny, łódkowaty kształt i strategiczne położenie, pełni kluczową funkcję w przenoszeniu obciążeń oraz stabilizacji całego stawu promieniowo-nadgarstkowego.

Kość łódeczkowata ma nietypowe unaczynienie. Krew dopływa do niej głównie od strony dalszego bieguna, czyli od tej części kości, która znajduje się bliżej palców, a nie przedramienia. Następnie naczynia krwionośne zaopatrują kość w kierunku przeciwnym – od bieguna dalszego do bieguna bliższego, położonego bliżej kości promieniowej.

W praktyce oznacza to, że złamania zlokalizowane bliżej przedramienia mogą przerwać dopływ krwi do tej części kości. Gdy krew nie dociera w wystarczającej ilości, proces gojenia ulega znacznemu spowolnieniu lub całkowitemu zahamowaniu, co zwiększa ryzyko braku zrostu. Dlatego nawet niewielkie urazy w tej okolicy powinny być traktowane z dużą uwagą, a szczególnie u osób aktywnych fizycznie.

Złamanie kości łódeczkowatej – przyczyny. Jak dochodzi do urazu?

Według autorów artykułu naukowego pt. „Scaphoid Wrist Fracture” złamania kości łódeczkowatej stanowią 2–7% wszystkich złamań i 60–70% złamań kości nadgarstka [4].

Do złamania kości łódeczkowatej najczęściej dochodzi w wyniku upadku na wyprostowaną rękę, ustawioną w lekkim zgięciu grzbietowym i odwiedzeniu – czyli w takiej pozycji, w jakiej naturalnie podpieramy się dłonią podczas upadku. Siła uderzenia przenosi się przez dłoń w stronę nadgarstka i skupia się na kości łódeczkowatej, która działa jak zderzak chroniący inne struktury.

Taki mechanizm urazu jest powszechny w wielu codziennych i sportowych sytuacjach:

• upadek podczas biegania, jazdy na rowerze, deskorolce, hulajnodze,
• kontuzje boiskowe (np. piłka ręczna, koszykówka, siatkówka),
• zderzenia czy upadki w sportach walki,
• nagłe urazy w pracy fizycznej lub na śliskiej nawierzchni.

U kogo złamanie kości łódeczkowatej występuje najczęściej?

Złamanie kości łódeczkowatej najczęściej występuje u młodych, aktywnych fizycznie mężczyzn, zwykle w wieku od 20 do 29 lat. To właśnie ta grupa dominuje we wszystkich analizach epidemiologicznych dotyczących urazów nadgarstka.

W dużym badaniu populacyjnym przeprowadzonym przez Duckworth i wsp. (2012) [3], w którym zdiagnozowano 151 przypadków złamania kości łódeczkowatej, wykazano, że roczna zapadalność wynosi ok. 29 przypadków na 100 000 osób. Aż 105 pacjentów stanowili mężczyźni, co potwierdza wyraźną przewagę tej płci. Co ciekawe, najczęstszym mechanizmem urazu był upadek z niewielkiej wysokości (40,4%), jednak to właśnie mężczyźni znacznie częściej doznawali złamania wskutek urazów wysokiej energii, np. podczas uprawiania sportu lub wypadków komunikacyjnych.

Dane te potwierdza także szeroki przegląd literatury naukowej przeprowadzony przez Jørgsholm i wsp. (2020) [5], który objął 44 badania (zarówno prospektywnych, jak i retrospektywnych). Według tego przeglądu, częstość występowania złamań u mężczyzn wynosi od 107 do 151 na 100 000, a szczyt zapadalności przypada na drugą i trzecią dekadę życia. U kobiet złamania są rzadsze, a najwyższa częstość obserwowana jest między 10. a 19. rokiem życia.

Co jeszcze istotne:

• Większość złamań (60–69%) dotyczy środkowej jednej trzeciej kości łódeczkowatej.
• U dzieci złamania tej kości występują głównie u chłopców powyżej 12. roku życia, natomiast u dzieci poniżej 9 lat są rzadkością.

Złamanie kości łódeczkowatej – objawy

Złamanie kości łódeczkowatej często nie daje jednoznacznych objawów od razu, ponieważ ból bywa umiarkowany, a pierwsze zdjęcie RTG może nie ujawnić złamania. Właśnie dlatego wielu pacjentów przez długi czas nie zdaje sobie sprawy z powagi sytuacji, kontynuując aktywność mimo uszkodzenia. Tymczasem nieleczone złamanie tej kości może prowadzić do poważnych powikłań, w tym trwałego ograniczenia sprawności ręki.

Najczęstsze objawy złamania kości łódeczkowatej:

• ból po stronie kciuka, szczególnie w tzw. tabakierce anatomicznej (zagłębienie między ścięgnami u podstawy kciuka),
• ból nasilający się przy chwytaniu przedmiotów, ściskaniu dłoni, podpieraniu się,
• obrzęk i tkliwość po bocznej stronie nadgarstka (często bez dużego zasinienia),
• ograniczenie ruchomości, zwłaszcza przy zgięciu grzbietowym i rotacjach,
• ból przy ucisku kciukiem na tabakierkę (dodatni objaw),
• czasem uczucie niemożności oparcia się na dłoni.

Co ważne, wielu pacjentów nie zauważa żadnych widocznych deformacji czy dużego obrzęku. Właśnie dlatego złamanie łódeczkowatej często bywa rozpoznawane z opóźnieniem.

Jak rozpoznaje się złamanie kości łódeczkowatej? Diagnostyka

Podstawą rozpoznania złamania kości łódeczkowatej jest dokładne badanie kliniczne, w którym lekarz sprawdza tzw. objawy charakterystyczne dla złamania:

• ból przy ucisku w obrębie tabakierki anatomicznej (zagłębienie między ścięgnami po stronie kciuka),
• ból przy osiowym obciążeniu kciuka (np. dociśnięciu go do dłoni),
• tkliwość palpacyjna nad kością łódeczkowatą przy zgięciu grzbietowym nadgarstka.

Badania obrazowe, które wykonuje się przy podejrzeniu złamania to:

• RTG nadgarstka. To pierwsze i najczęściej wykonywane badanie. Jednak aż 10–30% złamań może nie być widocznych na początkowych zdjęciach, zwłaszcza jeśli są to złamania bez przemieszczenia. W takich przypadkach pacjenta najczęściej unieruchamia się tymczasowo i kieruje na kontrolne RTG po 10–14 dniach.
• Rezonans magnetyczny (MRI). Najczulsze badanie, które pozwala wykryć nawet niewielkie pęknięcia niewidoczne w RTG. Dodatkowo ocenia również ewentualne uszkodzenia tkanek miękkich i unaczynienia kości. Stosowane, gdy istnieje silne podejrzenie złamania mimo prawidłowego RTG.
• Tomografia komputerowa (TK). Pomocna szczególnie w ocenie złamań wieloodłamowych lub przemieszczonych. Umożliwia bardzo precyzyjną ocenę przebiegu linii złamania oraz stopnia przemieszczenia fragmentów, co ma kluczowe znaczenie przy planowaniu leczenia operacyjnego.

Złamania kości łódeczkowatej – leczenie

Wybór metody leczenia złamania kości łódeczkowatej zależy od kilku kluczowych czynników:

• lokalizacji złamania (biegun bliższy, trzon, biegun dalszy),
• obecności lub braku przemieszczenia odłamów,
• stanu unaczynienia kości,
• czasu, jaki upłynął od urazu.

W praktyce klinicznej rozróżnia się leczenie zachowawcze (nieoperacyjne) oraz leczenie operacyjne.

Leczenie zachowawcze złamania kości łódeczkowatej

Leczenie zachowawcze, czyli nieoperacyjne, stosuje się przede wszystkim wtedy, gdy złamanie jest stabilne i bez przemieszczenia odłamów. Oznacza to, że linia złamania przebiega równo, fragmenty kości nie przesunęły się względem siebie, a struktura kości pozostała na swoim miejscu. To częsta sytuacja u młodych, aktywnych pacjentów, którzy doznali urazu przy upadku na Na czym polega leczenie zachowawcze?

Podstawą jest unieruchomienie nadgarstka w odpowiedniej pozycji na czas gojenia. Najczęściej stosuje się:

• opatrunek gipsowy obejmujący nadgarstek, część przedramienia oraz kciuk (tzw. scaphoid cast),
• lub nowoczesną ortezę stabilizującą, która w niektórych przypadkach może zastąpić tradycyjny gips.

Czas unieruchomienia zależy od lokalizacji złamania i tempa gojenia, ale zazwyczaj wynosi od 6 do nawet 12 tygodni. W tym czasie konieczne są regularne wizyty kontrolne oraz badania obrazowe, które pozwalają ocenić, czy kość zrasta się prawidłowo.

Ważne jest, aby pacjent nie obciążał ręki, nie uprawiał sportu i nie wykonywał żadnych ruchów nadgarstkiem, które mogłyby zaburzyć proces gojenia. W miarę postępu leczenia możliwe jest stopniowe zdejmowanie unieruchomienia i wdrożenie fizjoterapii.

Leczenie operacyjne

Leczenie chirurgiczne złamania kości łódeczkowatej stosuje się wtedy, gdy złamanie jest niestabilne, przemieszczone, obejmuje bliższy biegun (gorzej ukrwiony), lub gdy istnieje ryzyko, że kość nie zrośnie się prawidłowo bez interwencji. Operację rozważa się także u osób aktywnych fizycznie, którym zależy na szybszym powrocie do sprawności i pracy ręką.

Na czym polega leczenie operacyjne? Podczas zabiegu ortopeda ustawia odłamy kości we właściwej pozycji (repozycja), a następnie stabilizuje je specjalną śrubą (najczęściej śrubą Herbert’a lub podobną). Dostęp do kości uzyskuje się przez niewielkie nacięcie skóry, a sam zabieg zwykle trwa od 30 do 60 minut.

W zależności od typu złamania, stabilizacji dokonuje się od strony dłoniowej lub grzbietowej. Czasem, jeśli złamanie jest trudne lub rozpoznane późno, konieczne może być również zastosowanie przeszczepu kostnego.

Po operacji:

• ręka może być unieruchomiona na kilka tygodni w opatrunku lub ortezie (zazwyczaj krócej niż przy leczeniu zachowawczym),
• już po kilku dniach można rozpocząć delikatne ćwiczenia palców i stopniowe odzyskiwanie ruchomości nadgarstka,
• pełny powrót do aktywności (w tym sportu) może nastąpić po około 8–12 tygodniach, w zależności od tempa gojenia i charakteru urazu.

Leczenie chirurgiczne czy zachowacze? Które podejście jest skuteczniejsze?

W metaanalizie przeprowadzonej przez Buijze i współautorów (2010) [1], która objęła 419 pacjentów z ośmiu różnych badań, porównano skuteczność obu podejść. Głównym ocenianym parametrem była sprawność ręki w codziennym życiu. Okazało się, że leczenie operacyjne wiązało się z istotnie lepszym wynikiem funkcjonalnym. Choć wyniki drugorzędne były zróżnicowane, to w większości przypadków przemawiały na korzyść leczenia chirurgicznego (dotyczyło to zarówno siły chwytu, jak i czasu potrzebnego na zrost czy powrotu do pracy).

Te obserwacje potwierdza nowsza metaanaliza opublikowana w 2022 roku [2] na łamach World Journal of Surgery. Badacze przeanalizowali wyniki 12 randomizowanych badań klinicznych, porównujących operacyjne i zachowawcze leczenie złamań kości łódeczkowatej. Wyniki były spójne: pacjenci leczeni chirurgicznie osiągali krótszy czas gojenia oraz szybciej wracali do pracy. Dodatkowo mieli istotnie lepszą siłę chwytu i zakres ruchu w nadgarstku (p < 0,01). Równocześnie nie stwierdzono różnic w częstości braku zrostu ani powikłań. Obie metody okazały się porównywalne pod względem bezpieczeństwa.

Wnioski? Leczenie operacyjne daje przewagę w kontekście szybkości i jakości powrotu do sprawności. Może to być szczególnie istotne u sportowców i osób aktywnych zawodowo. Jednocześnie, u pacjentów z mniej wymagającym trybem życia i stabilnym złamaniem, leczenie zachowawcze nadal pozostaje skuteczną i bezpieczną opcją.

Bibliografia

1. Buijze G., Doornberg J., Ham J. i in., Surgical compared with conservative treatment for acute nondisplaced or minimally displaced scaphoid fractures: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials, J Bone Joint Surg Am. 2010, 92(6):1534-44.
2. Chen S., Zhang C., Jiang B. i in., Comparison of Conservative Treatment and Surgery Treatment for Acute Scaphoid Fracture: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials, World J Surg. 2023, 47(3):611-620.
3. Duckworth A., Jenkins P., Aitken S. i in., Scaphoid fracture epidemiology, J Trauma Acute Care Surg. 2012, 72(2): E41-5.
4. Hayat Z., Varacallo M., Scaphoid Wrist Fracture, StatPearls 2023.
5. Jørgsholm P., Ossowski D., Thomsen N. i in., Epidemiology of scaphoid fractures and non-unions: A systematic review, Handchir Mikrochir Plast Chir. 2020, 52(5): 374-381.

Przeczytaj też:

• Zwichnięty palec – objawy i leczenie. Ile trwa powrót do sprawności?
• Badanie RTG w ortopedii – co wykrywa i jak przygotować się do rentgena?
• Staw promieniowo-nadgarstkowy – budowa i funkcje. Jak bardzo przydaje Ci się na co dzień?