Obszar dłoniowo-nadgarstkowy jest wyjątkowo czuły na przeciążenia i urazy. Dzieje się tak, ponieważ ręka uczestniczy w wykonywaniu większości czynności dnia codziennego i zawodowego. Ponadto składa się z niewielkich kości i struktur. Dziś zapoznam Państwa z jednym spośród dość częstych uszkodzeń w obrębie nadgarstka i ręki uszkodzeniem. Dotyczy kompleksu chrząstki trójkątnej (TFCC), a tym samym stawu promieniowo-nadgarstkowego i promieniowo-łokciowego dalszego. W artykule przedstawię również charakterystykę tej patologii, sygnały świadczące o jej obecności, a także na czym polega diagnostyka i leczenie.
Spis treści
Czym jest TFCC, czyli kompleks chrząstki trójkątnej?
Kompleks chrząstki trójkątnej (TFCC) to określenie zespołu struktur chrzęstnych i więzadłowych, który znajduje się między kością łokciową a kośćmi nadgarstka. Do TFCC należą:
więzadła promieniowo-łokciowe dłoniowe i grzbietowe.
Podstawową funkcją kompleksu chrząstki trójkątnej jest stabilizacja i amortyzacja stawu promieniowo-łokciowego dalszego (DRUJ) i promieniowo-nadgarstkowego. Oprócz tego pośredniczy w przenoszeniu obciążeń z przedramienia do ręki, zapobiega przesuwaniu się kości łokciowej w kierunku kości promieniowej i kości promieniowej w kierunku łokciowym, a także umożliwia ruchy rotacyjne przedramienia.
Główne przyczyny przeciążeń i urazów obszaru TFCC
Uszkodzenia kompleksu chrząstki trójkątnej mogą wynikać z przeciążeń i sytuacji urazowych. Na dolegliwości tego obszaru skarżą się osoby aktywnie grające w tenisa lub golfa, które podczas gry często i długotrwale angażują rękę i nadgarstek. W przypadku tych sportów struktury chrzęstne i więzadłowe TFFC są narażone na powtarzalne ruchy, które często przekraczają możliwości funkcjonalne więzadeł, ścięgien i chrząstki trójkątnej. Aktywnością (tym razem zawodową), która również prowadzi do przeciążeń jest praca przy komputerze. Szybkie pisanie na klawiaturze i energiczne posługiwanie się myszką, związane z odwodzeniem i przywodzeniem nadgarstka mogą być wyjściową do problemów z kompleksem chrząstki trójkątnej. Pacjenci wykonują również często przymusowe i nienaturalne skręcenie nadgarstka, gdy podczas korzystania z komputera sięgają po jakiś przedmiot.
Biorąc pod uwagę czynniki urazowe, do uszkodzeń kompleksu chrząstki trójkątnej może dojść na skutek upadku na zgiętą grzbietowo rękę przy jednoczesnym wyproście stawu łokciowego lub poprzez pociągnięcie nadgarstka. Uraz może być również efektem nagłego ruchu rotacyjnego w obrębie nadgarstka, który powoduje naciągnięcie tkanek miękkich. Ryzyko uszkodzenia TFCC wzrasta także po złamaniu dystalnym kości promieniowej.
Uszkodzenie TFCC – objawy
Urazy kompleksu chrząstki trójkątnej nadgarstka są przede wszystkim wyrażone dość silnym bólem, który pojawia się po łokciowej stronie nadgarstka. Najczęściej prowokuje go ruch czynnego wyprostu nadgarstka, promieniujący w kierunku łokcia. Pacjenci w wywiadzie wspominają również o trzaskach w stawie promieniowo-nadgarstkowym i wskazują na inne dolegliwości takie jak:
obrzęk,
osłabienie siły chwytu ręki,
ograniczenie ruchu rotacji przedramienia,
ograniczenie ruchomości w nadgarstku,
ból w obrębie małego palca wskutek odchylenia go w kierunku łokciowym.
Uszkodzenia i urazy w obrębie kompleksu chrząstki trójkątnej – diagnostyka
Diagnostyka uszkodzenia TFCC składa się z 3 części, realizowanych na tej samej konsultacji ortopedycznej. I część opiera się na wywiadzie, podczas którego pacjenci są bardzo często w stanie określić konkretną sytuację urazową. Na tej podstawie mogę przypisać mechanikę urazu do uszkodzonego obszaru ręki. Dopytuję również o uprawiane sporty i rodzaj wykonywanej pracy, aby potwierdzić lub wykluczyć czynniki przeciążeniowe nadgarstka.
Oprócz części teoretycznej proces diagnostyczny obejmuje także badanie funkcjonalne. Polega ono na wykonywaniu testu prowokacyjnego, a w tym przypadku biernych ruchów zgięcia i wyprostu w nadgarstku z jednoczesnym odchyleniem stawu w kierunku dopromieniowym i dołokciowym. Test ten ma za zadanie wywołać ewentualny ból i wskazać na uszkodzenie TFCC. Istotnym elementem badania jest palpacja, poprzez którą badam tkliwość miejsca, w którym doszło do urazu. Dodatkowo sprawdzam:
siłę chwytu ręki,
zakres ruchomości na poziomie przedramienia,
ciepłotę i ukrwienie kończyny górnej.
Głównym badaniem obrazowym, które pomaga stwierdzić ewentualne zmiany patologiczne w obrębie DRUJ oraz wszystkich struktur chrzęstnych i więzadłowych kompleksu chrząstki trójkątnej, jest rezonans magnetyczny. MRI uwidacznia ewentualny wariant łokciowy dodatni, który wskazuje m.in. na uszkodzenie chrząstki trójkątnej. Równie pomocna jest artrografia z podaniem kontrastu dostawowego. Przepływ kontrastu z jednego obszaru do drugiego stanowi efekt uszkodzeń struktur, które znajdują się między tymi obszarami (np. stawem promieniowo-nadgarstkowym a promieniowo-łokciowym dalszym).
W przypadku uszkodzeń kompleksu chrząstki trójkątnej powszechnie wykonywane i dość uniwersalne badanie USG jest zasadne wyłącznie w celu wykluczenia innych przyczyn dolegliwości w obszarze nadgarstka. Nie stanowi jednak głównego narzędzia diagnozującego, a tym samym ma ograniczone zastosowanie w gabinecie lekarskim.
Dla pewności diagnostycznej można byłoby również wykonać artroskopię nadgarstka, która pozwala dodatkowo określić stopień uszkodzenia TFCC, a także przeprowadzić wstępne leczenie. Jest to zabieg jednak bardzo rzadko przeprowadzany w ramach publicznej ochrony zdrowia, który nawet komercyjnie wykonują pojedynczy chirurdzy ręki.
Leczenie zachowawcze i operacyjne w uszkodzeniach chrząstki trójkątnej
Leczenie patologii w obrębie stawu promieniowo-łokciowego i promieniowo-nadgarstkowego może przebiegać w sposób zachowawczy i operacyjny (jeśli to pierwsze jest niewystarczające).
Postępowanie zachowawcze
Postępowanie zachowawcze uszkodzeń kompleksu chrząstki trójkątnej polega na:
Czasowym (4-6 tygodniowym) unieruchomieniu kończyny na poziomie nadgarstka z wykorzystaniem ortezy. Unieruchomienie nie jest wskazane u sportowców, dla których istotę stanowi jak najszybszy powrót do uprawianego sportu. W ich przypadku bardziej zasadna jest artroskopia zarówno jako narzędzie diagnostyczne, jak i lecznicze.
Farmakoterapii (leki przeciwbólowe i przeciwzapalne);
Iniekcjach czynników biologicznych np. PRP (osocze bogatopłytkowe);
Zabiegach fizykoterapeutycznych (laseroterapia, magnetoterapia) i kinezyterapeutycznych (ćwiczenia czynne stawu ramiennego i łokciowego);
Po okresie unieruchomienia kluczowym elementem powrotu do sprawności jest kinezyterapia. Polega na ćwiczeniach czynnych w obrębie całej kończyny górnej, ćwiczeniach precyzyjnych ręki, a także dostosowanych do możliwości pacjenta ćwiczeń oporowych. Rehabilitacja w TFCC uwzględnia również mobilizacje stawu promieniowo-nadgarstkowego i promieniowo-łokciowego dalszego, które wykonuje fizjoterapeuta w celu poprawy ruchomości tych stawów i ślizgu sąsiadujących w nich kości.
Leczenie operacyjne
Leczenie operacyjne kompleksu chrząstki trójkątnej może przebiegać z wykorzystaniem jednej z 2 metod:
Metoda otwarta – tę metodę wykonuje się stosunkowo rzadziej i głównie w przypadkach wysokiej niestabilności stawu promieniowo-łokciowego. Polega na nacięciu skóry na grzbietowej części nadgarstka na poziomie stawu promieniowo-łokciowego dalszego. Jeśli doszło do uszkodzenia więzadła promieniowo-łokciowego, wykonuje się kolejne nacięcie, a następnie zszywa więzadło z kością łokciową.
Metoda artroskopowa – jest mniej inwazyjna. Przed przystąpieniem do zabiegu lekarz wstrzykuje do stawu sól fizjologiczną. Następnie wykonuje niewielkie nacięcie i za pomocą narzędzia artroskopowego określa wielkość i rodzaj uszkodzenia (etap diagnostyczny). W zależności od diagnozy podczas tego samego zabiegu przeprowadza etap leczenia, polegający np. na przyszyciu chrząstki trójkątnej lub więzadła.
Niezależnie od zastosowanej metody istotną rolę po zabiegu stanowi rehabilitacja pooperacyjna. Już w pierwszych godzinach po operacji pacjent może wykonywać delikatne ćwiczenia czynne palców. W związku z tym, że kończyna jest unieruchomiona przez okres ok. 4 tygodni – ćwiczenia nadgarstka są możliwe po upływie tego czasu. Celem rehabilitacji po zabiegu w obrębie kompleksu chrząstki trójkątnej jest:
przywrócenie prawidłowego zakresu ruchu w obrębie ręki,
reedukacja wykonywania czynności codziennych i precyzyjnych (np. wiązanie butów),
wzmocnienie mięśni nadgarstka.
Bibliografia
Cody M., Nakamura D., Small K., Yoshioka H., MR Imaging of the Triangular Fibrocartilage Complex, Magn Reson Imaging Clin N Am. 2015, 23(3): 393-403
Lubiatowski P. (i in.), Leczenie uszkodzeń kompleksu chrząstki trójkątnej, Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja 2006, 3(6): 256-262
Shapiro L., Yao J., Triangular Fibrocartilage Complex Repair/Reconstruction, Hand Clin. 2021, 4: 493-505
Srinivasan R., Shrouder-Henry J., Richard M., Ruch D., Open and Arthroscopic Triangular Fibrocartilage Complex (TFCC) Repair, J Am Acad Orthop Surg. 2021, 29(12): 518-525
Tse Y., Chau W-W., Wong C., A structured non-operative treatment program for traumatic triangular fibrocartilage complex tear: A quasi-experimental study, Hand
Specjalizuję się w ortopedii i traumatologii. Regularnie wykonuję USG narządu ruchu. Moim celem jest jak najmniej inwazyjny oraz szybki powrót do pełnego zdrowia u pacjentów. Pracuję w Szpitalu Zachodnim w Grodzisku Mazowieckim koło Warszawy. Pacjentów przyjmuję w gabinecie prywatnym na warszawskim Ursusie oraz w kilku innych poradniach. Zachęcam do bezpośredniego kontaktu - tel. 796-995-486 lub mailowo. Więcej na mój temat przeczytają Państwo w zakładce O mnie.
