Rwa kulszowa to schorzenie, w którego powstanie zaangażowane są bardzo istotne układy: nerwowy i ruchu. Jest spowodowane głównie przez ucisk krążka międzykręgowego (dysku) na korzeń nerwu rdzeniowego. W tym artykule skupię się na najbardziej praktycznym opisie schorzenia, zobrazuję dokładnie jego objawy i przyczyny oraz przedstawię wszystkie możliwe metody leczenia. Zapraszam do wyczerpującej, acz merytorycznej lektury.
Spis treści
Rwa kulszowa – czym są określane przez pacjentów potoczne ,,korzonki”?
Rwa kulszowa polega na uciśnięciu gałęzi korzeni nerwów rdzeniowych na poziomie odcinka lędźwiowego i krzyżowego (między L4 a S1). Ucisk może być wywołany np. przez wysunięty krążek międzykręgowy, którego część przedostaje się do kanału kręgowego (wypuklina lub przepuklina) czy przez zmiany zwyrodnieniowe, w których dochodzi do zwężenia światła otworów przez które przechodzi korzeń nerwu rdzeniowego. Dla scharakteryzowania schorzenia bardzo ważne jest połączenie gałęzie korzeni nerwów rdzeniowych mniej więcej w środkowej części pośladka w nerw kulszowy. W praktyce mówimy więc o podrażnieniu nerwu kulszowego.
Zwykle rwa kulszowa pojawia się nagle. U osób młodych najczęściej pod wpływem pochylenia się i dźwignięcia cięższego przedmiotu. Zdecydowanie najczęściej wynika z konfliktu dyskowo-korzeniowego (dysk tak silnie/długo uciskał na nerw, że ten zareagował intensywną reakcją zapalną).
U starszych rwa kulszowa może być również spowodowana naroślami kostnymi czy guzem w ramach toczącego się procesu nowotworowego. O dokładniejszych przyczynach powiem jednak za chwilę. Pochylmy się jeszcze na moment nad samym nerwem kulszowym.
Nerw kulszowy – największy ze wszystkich w organizmie
Nerw kulszowy jest największym i najgrubszym nerwem obwodowym organizmu człowieka. Nic więc dziwnego, że objawy związane z jego podrażnieniem czy też uciskiem są rozległe i bardzo nieprzyjemne. Nerw kulszowy rozpoczyna się w miednicy mniejszej i kontynuuje bieg na tylnej stronie pośladka. Wówczas znajduje się między guzem kulszowym (to właśnie na guzach kulszowych siedzimy i potocznie określamy to ,,4 literami”) a krętarzem większym kości udowej i nieco w kierunku tylnym od stawu biodrowego. Następnie biegnie pionowo przez całą tylną część nogi. Na poziomie dołu podkolanowego rozgałęzia się na 2 nerwy: nerw piszczelowy i strzałkowy wspólny, dochodząc aż do stopy.
Nerw kulszowy należy do nerwów mieszanych – odpowiada zarówno za ruch (zginacze uda, podudzie, stopa), jak i za czucie (podudzie oprócz wewnętrznej strony i stopa). Jego podrażnienie może być jednostronne lub dwustronne. Typowa rwa kulszowa to podrażnienie jednostronne, w praktyce zdecydowanie częściej obserwuje się lewostronne.
Dyskopatia – główna przyczyna ischialgii
Do jednej z najczęstszych przyczyn rwy kulszowej należy dyskopatia w odcinku lędźwiowym. To choroba krążka międzykręgowego, który składa się z jądra miażdżystego – będącego w samym środku krążka i pierścienia włóknistego, który otacza jądro. W toku dyskopatii dochodzi do deformacji jądra miażdżystego wynikającej m.in. ze zmian zwyrodnieniowych lub ucisku przez struktury kostne na drodze przeciążeń i nieprawidłowej postawy ciała.
2 główne stadia dyskopatii to:
Wypuklina, czyli wysunięcie jądra miażdżystego poza obszar krążka, ale bez uszkodzenia pierścienia włóknistego. Na tym etapie ucisk na nerwy rdzeniowe jest możliwy, ale objawy nie zawsze występują.
Przepuklina, a więc przesunięcie jądra miażdżystego do światła kanału rdzeniowego wraz z uszkodzeniem pierścienia włóknistego. Tam jądro tworzy nową przestrzeń uciskającą na nerwy rdzeniowe, zwaną właśnie przepukliną.
Nawet przy dużej dyskopatii rwa kulszowa najczęściej nie występuje! Aby do tego doszło, trzeba mieć trochę „pecha”, czyli spowodować kaskadę stanu zapalnego, np. po setnym pochyleniu się do przodu, mimo że wcześniejsze schylanie nie powodowało większych dolegliwości.
Rwa kulszowa – inne przyczyny
Dyskopatia to oczywiście nie jedyna, choć stojąca na podium co do częstości występowania u pacjentów przyczyna rwy kulszowej. Do innych determinantów tego schorzenia zaliczamy:
Zmiany zwyrodnieniowe w obrębie kręgosłupa – w przebiegu choroby zwyrodnieniowej rozwijają się osteofity. To narośla kostne, które pojawiają się w miejscach narażonych na przeciążenie. Najczęściej powstają na krawędzi trzonów, dlatego mogą bezpośrednio uciskać nerw kulszowy, co powoduje ból i stan zapalny.
W chorobie zwyrodnieniowej obserwuje się również przerost więzadeł żółtych, które odpowiadają za elastyczność kręgosłupa. Zwiększenie ich rozmiarów powoduje zwężenie kanału kręgowego, a tym samym podrażnienie nerwu kulszowego.
Zespół mięśnia gruszkowatego – mięsień gruszkowaty znajduje się w warstwie głębokiej mięśni pośladka. Jego podwyższone napięcie lub przykurcz mogą powodować ucisk na nerw kulszowy, który przez mięsień. Osobiście powątpiewam w możliwości ucisku m. gruszkowatego na n. kulszowy. Zespół mięśnia gruszkowatego jest bardzo często opisywany w artykułach internetowych, a w badaniach medycznych tak naprawdę jest to kazuistyka (pojedyncze udokumentowane przypadki na całym świecie). Wynika to z tego, że dolegliwości występują w miejscu przebiegu m. gruszkowatego, dlatego też to tej strukturze przypisuje się rozwój rwy kulszowej. Moim oraz znajomym neurochirurgom zdaniem – niesłusznie.
Rwa kulszowa – objawy, które pomogą Ci rozpoznać schorzenie
Najbardziej charakterystycznym objawem rwy kulszowej jest ból rozpoczynający się na poziomie odcinka lędźwiowo-krzyżowego. Przechodzi przez pośladek, tylno-boczną stronę uda, dół podkolanowy, tylno-boczną stronę łydki i aż do bocznej części stopy. Często zdarza się, że dolegliwości omijają udo, a są odczuwalne w łydce lub nie występują w kończynie dolnej, a ograniczają się wyłącznie do kręgosłupa. Pacjenci określają ból kulszowy jako rwący, piekący i ostry. W potocznym określeniu pada słowo ,,prąd”, który przemieszcza się ku dołowi.
Dolegliwości promieniowania bólu poniżej kolana zdecydowanie nakierunkowują nas na rozpoznanie rwy kulszowej. Dolegliwości do poziomu kolana mogą wynikać też z innych schorzeń np. zwyrodnienia stawu biodrowego.
Objawy rwy kulszowej to również:
zmniejszenie siły mięśniowej, co może powodować np. opadanie stopy, trudność w zgięciu kolana,
Jeśli opisywany wcześniej ból pojawia się podczas schylania lub unoszenia nogi do góry leżąc – można podejrzewać rwę kulszową. Samodzielna diagnoza nie jest oczywiście wskazana, jednak wszelkie informacje na temat charakterystyki bólu czy sytuacji, w których się pojawia, są pomocne podczas konsultacji ortopedycznej.
Jednym z pierwszych etapów prowadzących do postawienia trafnej diagnosty jest wywiad lekarski. Podczas niego pacjenci bardzo precyzyjnie opisują swoje objawy bólowe, które już wtedy sugerują mi, że mogą borykać się z rwą kulszową. Dla potwierdzenia przypuszczeń wykonuję testy funkcjonalne takie jak:
Objaw Laseque’a – pacjent leży na plecach z wyprostowanymi nogami. Badający unosi prostą nogę (po stronie bólowej) powoli do góry. Jeśli ból pojawi się na poziomie mniejszym niż 40 stopni uniesienia, podrażnienie nerwu kulszowego jest zaawansowane. Dolegliwości występujące na poziomie 40-60 stopni mogą wskazywać na patologię krążka międzykręgowego.
Test Bragarda – wykonuje się w przypadku dodatniego wyniku w teście Laseque’a, aby potwierdzić diagnozę. Pacjent znajduje się w pozycji leżącej na plecach. Badający unosi prostą kończynę do poziomu, w którym występuje ból. Następnie powoli ją opuszcza i zatrzymuje się na poziomie, w którym dolegliwości ustępują. Wtedy zgina grzbietowo stopę pacjenta. Jeśli ból się pojawi – wynik wskazuje na ucisk korzeni nerwowych, czyli rwę kulszową.
Różnicujący test Laseque’a – pozwala stwierdzić, czy pacjent ma rwę kulszową czy może problemy w stawie biodrowym. Pozycja do testowania to leżenie na plecach. Badający unosi wyprostowaną kończynę dolną do momentu, w którym wystąpi ból. Następnie zgina nogę w stawie kolanowym. Jeśli ból zmniejszy się lub ustąpi mamy do czynienia z rwą kulszową. Jeśli utrzyma się na tym samym poziomie intensywności – objawy wskazuje na patologię stawu biodrowego.
Badania obrazowe w rwie kulszowej
W przypadku diagnozowania rwy kulszowej nie można zapomnieć o stosownych badaniach obrazowych, które ukażą przyczynę ucisku na nerw. Zdecydowanie najważniejszym badaniem jest rezonans magnetyczny. Spora grupa pacjentów otrzymuje skierowania na RTG. Jest to badanie, które w praktyce pozwala ocenić czy nie występują kręgozmyki (przesunięcia kręgów do przodu lub tyłu), nie ma złamań kompresyjnych kręgów, ocenić nasilenie procesu zwyrodnieniowego – przy wyraźnym zwężeniu przestrzeni międzykręgowej można podejrzewać np. dyskopatię L5/S1, ponieważ krążek międzykręgowy musi być wówczas przesunięty do tyłu z powodu braku miejsca i sił osiowych.
Co robić w pierwszych dniach ataku rwy kulszowej?
Jeśli doszło do ostrego ataku rwy kulszowej, a ból jest trudny do wytrzymania, zalecam odpoczynek od pracy fizycznej i ćwiczeń siłowych. Ze względu na to, że przyczyną bólu jest stan zapalny, można przyjmować przeciwbólowe leki przeciwzapalne. Na takie postępowanie można dać sobie kilka dni.
Rwa kulszowa – leczenie za pomocą iniekcji
Jeśli powyższe działania nie przyniosą efektu, pacjent powinien zgłosić się na kontrolę do ortopedy. W zależności od objawów, posiadania badań obrazowych podejmuję decyzję co dalej robić. Można wykonać blokadę okołokorzeniową, jeśli w świeżym badaniu rezonansu magnetycznego widzimy jednopoziomowy ucisk, który koreluje z objawami występującymi u pacjenta.
Jeśli tych poziomów jest więcej, dolegliwości są znacznie nasilone warto zastanowić się nad zastrzykiem nadtwardówkowym. Jest to skuteczna i bezpieczna metoda na uśmierzenie dolegliwości związanych z rwą kulszową. Jej bezpieczeństwo wynika z metodyki wykonania iniekcji przeprowadzanej pod kontrolą aparatu USG. Jak dokładnie działa zastrzyk?
Wypłukuje substancje zapalne, oczyszczając środowisko wokół nerwu.
Regeneruje nerw kulszowy dzięki zmniejszeniu ucisku oraz podania witamin z grupy B ściśle w okolicę korzeni nerwów rdzeniowych.
Początkowo zmniejsza, a następnie wygasza dolegliwości bólowe w wyniku podania substancji znieczulających, które przerywają nakręcające się błędne koło odpowiedzi bólowej.
Inne metody zachowawcze leczenia rwy kulszowej
Rwę kulszową można leczyć na wiele innych sposobów. Leczenie ukierunkowane na przyczynę to zawsze leczenie przeciwzapalne. Narzędzia do takiego leczenia mają lekarze, a są nimi leki przeciwzapalne, blokady i zastrzyki w miejsce problemu.
Pośrednią drogę mogą wybrać zaś fizjoterapeuci. Najbardziej skuteczny jest masaż i terapia manualna, które same w sobie działają przeciwbólowo na zasadzie tzw. „bramki rdzeniowej”. W wyniku pobudzenia mechanoreceptorów, na skórze pacjenta zmniejsza się ilość przewodzonych impulsów nocyceptywnych (bólowych) do rogów tylnych rdzenia kręgowego. To z tego powodu, każdy z nas np. przy stłuczeniu kolana odruchowo zaczyna sobie pocierać bolące miejsce i wykonywać samodzielny masaż.
Leczeniem ukierunkowanym na przyczynę w ręku fizjoterapeutów są trakcje (wyciągi). Umożlwiają stworzenie podciśnienia wskutek rozciągnięcia osiowo kręgosłupa i tym samym możliwość częściowego powrotu krążka międzykręgowego (dysku) na swoje miejsce. Dodatkowo podczas podciśnienia dochodzi do silnego napływu wody na jądra miażdżystego „dysku” i tym samym „cofania się przepukliny”.
Po ustąpieniu ostrych dolegliwości bólowych można wdrożyć ćwiczenia rozciągające typu zdrowy kręgosłup. Zabiegi fizykoterapii to dopełnienie terapii, moim zdaniem przy rwie kulszowej najbardziej skuteczne powinno być wykonanie:
przezskórna elektrostymulacja nerwów (prądy TENS)– elektrody umieszcza się na przebiegu nerwu; wysyłany za ich pośrednictwem prąd w formie impulsów trafia do nerwu, pobudzając go; jednocześnie dochodzi do zablokowania przewodzenia bólu.
prądy interferencyjne – mające na celu obniżenie napięcia mięśniowego.
inne zabiegi – w sumie dowolne, ponieważ podobnie działają np. ultradźwięki, jonoforeza, pole magnetyczne itp.
Ischialgia – operacja jest konieczna?
Rwa kulszowa to zespół objawów. Bezpośrednio nigdy nie jest wskazaniem do leczenia operacyjnego. Jest to najczęściej początek całego procesu chorobowego. W związku z tym zabieg operacyjny przeprowadza się w przypadkach niedowładu kończyn, nietrzymania moczu, objawów stenotycznych dodatkowo potwierdzonym w rezonansie magnetycznym.
Jeśli przyczyną rwy kulszowej jest dyskopatia, zabieg wykonuje się w sposób małoinwazyjny za pomocą mikroskopu. Mikrodiscektomia wymaga niewielkiego nacięcia skóry i polega na usunięciu przepukliny, aby zwolnić przestrzeń w kanale kręgowym. Umożliwia szybszą rekonwalescencję i jest znacznie bezpieczniejsza niż otwarta operacja. Inną, podobną metodą jest mikrodiscektomia endoskopowa – nowoczesny i coraz częściej stosowany zabieg, jednak przez dosłownie garstkę neurochirurgów w kraju. Wykonywany jest z użyciem soli fizjologicznej, a więc w środowisku wodnym. Obszar przerwania ciągłości skóry nie jest duży – wynosi tyle, ile wziernik endoskopu, a więc ok. 10 mm. Większość neurochirurgów wykonuje operację klasyczną z szerokim dostępem oraz stabilizacją kilkupoziomową.
Bilbiografia:
Wójcik G., Piskorz J., Niecharakterystyczny ból imitujący lewostronną rwę kulszową – opis przypadku, Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu 2015, 21 (3), 240–243.
Karski T., Karski J., Bóle krzyża – problem neurologiczno-ortopedyczny. Objawy, przyczyny, leczenie i profilaktyka, Neurologia Praktyczna 2016, 9-16.
