Entezopatia to proces chorobowy związany z uszkodzeniem przyczepu ścięgna lub więzadła w miejscu bezpośredniego przyczepu do kości. Wskutek powtarzanych mikrourazów, przeciążeń, a także z powodu skłonności genetycznej, w obrębie przyczepu ścięgno lub więzadło „nadrywa się” i niszczy, przez co staje się osłabione i bolesne. W poniższym artykule omówię najczęściej występującą entezopatię okolicy łokcia – czyli tzw. łokieć tenisisty. Opiszę przyczyny powstawania schorzenia, występujące objawy oraz sposób różnicowania, metody leczenia zachowawczego – kwasem hialuronowym, zabiegi osoczem bogatopłytkowym PRP, które przeprowadzam w Centrum Medycznym Bemowo oraz Salve Medica na Mokotowie. Wyjaśnię też pokrótce czym łokieć tenisisty różni się od rzadziej występującego łokcia golfisty, a także jakie ćwiczenia rehabilitacyjne, które warto zastosować.
Spis treści
Łokieć tenisisty – czym jest entezopatia nadkłykcia bocznego kości ramiennej? Przyczyny
Entezopatia nadkłykcia bocznego kości ramiennej (łokieć tenisisty) jest znanym terminem stosowanym w odniesieniu do wielu różnych objawów zlokalizowanych w okolicy bocznej łokcia. Paradoksalnie, częściej występuje u osób nieuprawiających sportów niż u sportowców, zwykle w pierwszej połowie V dekady życia. Zachorowalność jest prawie identyczna u obu płci.
W obu przypadkach wynika z przeciążenia i sumujących się mikrourazów wskutek częstych, powtarzalnych ruchów nadgarstka i łokcia, które nadwyrężają przyczep ścięgna do kości.
Entezopatia nadkłykcia bocznego kości ramiennej może wystąpić podczas aktywności fizycznej wymagającej powtarzania ruchów nawracania i odwracania przedramienia przy łokciu ustawionym prawie w pełnym wyproście. Tego typu ruchy wykonują podczas gry tenisiści, stąd też pochodzi nazwa schorzenia.
Naukowcy zaproponowali wiele przyczyn występowania choroby. Współcześnie uważa się, że entezopatia nadkłykcia bocznego zaczyna się od mikrouszkodzeń, najczęściej zlokalizowanych w przyczepie prostownika promieniowego nadgarstka krótkiego (ECRB – extensor carpi radialis brevis).
Anatomia łokcia tenisisty – entezopatii wspólnego przyczepu mięśni prostowników
Proces patologiczny może obejmować ścięgna prostownika promieniowego długiego i prostownika wspólnego palców.
Po badaniach pod mikroskopem udowodniono, że w obrębie chorego łokcia nie występują komórki odpowiedzialne za zapalenie. Należy więc rozsądnie podchodzić do stosowania leków przeciwzapalnych. Jeśli mamy objawy miejscowego stanu zapalnego, wtedy na kilka dni należy stosować leki doustne i maści z grupy NLPZ (niesteroidowe leki przeciwzapalne).
Jednak jeśli tło dolegliwości wskazuje na przewlekły proces, mimo występowania bólu powinniśmy zalecać jedynie leki przeciwbólowe – np. APAP czyli paracetamol. Wynika to z tego, że ból jest często wywoływany stanem zapalnym, jednak stan zapalny potrzebny jest do początkowego etapu procesu gojenia chorego przyczepu ścięgna.
Entezopatie stawu łokciowego – łokieć tenisisty a golfisty
Na poziomie stawu łokciowego mogą wystąpić 2 entezopatie. Po stronie bocznej, czyli zewnętrznej mamy do czynienia z chorobą wspólnego przyczepu ścięgien mięśni prostowników – łokieć tenisisty.
Od strony przyśrodkowej, wewnętrznej zaś z entezopatią wspólnego przyczepu ścięgien mięśni zginaczy, czyli rzadziej występującym łokciem golfisty.
Około 1-3% populacji doświadcza dolegliwości związanych z entezopatiami w obrębie stawu łokciowego.
Rozpoznanie łokcia tenisisty – gdzie boli? Objawy i diagnostyka
Łokieć tenisisty rozpoznaje się na podstawie zlokalizowanej bolesności okolicy przyczepu prostownika promieniowego nadgarstka krótkiego. Bolesność palpacyjna jest obecna ponad nadkłykciem bocznym ok. 5 mm obwodowo i do przodu od centralnego punktu nadkłykcia. Wykonuje się tzw. test Thomsona.
Test Thomsona – film instruktażowy na Youtube – kanał Fizjo.tv
Ból zazwyczaj nasila się przy zgięciu grzbietowym nadgarstka i supinacji przedramienia z oporem oraz występuje przy chwytaniu przedmiotów.
Zdjęcia RTG na ogół nie wykazują patologii, czasem mogą być widoczne cechy wapniejącego zapalenia ścięgien.
W badaniu rezonansem magnetycznym (RM) można uwidocznić pogrubienie ścięgien i zwiększenie intensywności sygnału w sekwencjach T1 i T2-zależnych.
W większości przypadków najlepszym badaniem jest więc wykonanie przez ortopedę badania USG, które może uwidocznić:
wzmożoną echogeniczność (=bardziej białe w obrazie),
pogrubienie oraz
niejednorodną strukturę włókien mięśniowych.
Zdjęcie z badania USG, na którym widać “łokieć tenisisty”
Ponadto w badaniu PD (=power doppeler) zdarza się zobaczyć wzmożone ukrwienie i wzmożony przepływ naczyniowy w miejscu największej bolesności palpacyjnej.
Różnicowanie bólów strony bocznej stawu łokciowego
Ból w tej okolicy mogą powodować również inne jednostki chorobowe, takie jak:
Oddzielająca martwica kostno-chrzęstna główki kości ramiennej.
Zmiany zwyrodnieniowe przedziału bocznego stawu łokciowego.
Niestabilność łokcia przy szpotawieniu.
Zespół kanału promieniowego (najczęściej!).
Zespół kanału promieniowego – czym jest?
Zespół kanału promieniowego jest neuropatią uciskową nerwu międzykostnego tylnego, jedną z 4 występujących w tej okolicy struktur. Ból w zespole kanału promieniowego zlokalizowany jest w okolicy znajdującej się 3-4 cm obwodowo od nadkłykcia bocznego i można go wywołać przez długie prostowanie palców z oporem.
Objaw ten nie jest stały, podobnie jak zmiany w EMG (badanie elektromiograficzne). Prawdziwe zapalenie nadkłykcia bocznego kości ramiennej i zespół kanału promieniowego mogą współistnieć u 5% chorych.
Jak leczyć łokieć tenisisty zachowawczo?
Bez względu na przyczynę dolegliwości, u 95% chorych z łokciem tenisisty skuteczne jest leczenie nieoperacyjne. Postępowanie nieoperacyjne I rzutu obejmuje:
unikanie obciążeń,
stosowanie lodu,
wstrzyknięć,
fizjoterapii z użyciem ultradźwięków,
jonoforezy,
stymulacji elektrycznej,
manipulacji i mobilizacji tkanek miękkich,
masażu,
ćwiczeń rozciągąjących i wzmacniających,
specjalnych ortez/opasek na łokieć tenisisty – dostępne w każdym sklepie ze sklepem medycznym/rehabilitacyjnym.
Ćwiczenia i rehabilitacja na łokieć tenisisty
Powszechną zasadą jest, że ćwiczenia nie mogą być ciężkie. Jeśli ma być angażowana ruchomość w zakresie prostowania, to z niewielkim ciężarem, poprzez pracę ekscentryczną i rozciąganie całej grupy mięśniowej. Ćwiczenia czynne mają dotyczyć mięśni antagonistycznych czyli zginaczy, aby uzyskać odpowiedni balans mięśniowy.
Czy istnieją skuteczne maści na łokieć tenisisty?
Spora grupa pacjentów pyta: czy istnieją skuteczne maści na łokieć tenisisty? Lub jakie maści najlepiej stosować (tutaj często pada nazwa „maść końska”)? Osobiście nie jest dla mnie wiarygodny bezpośredni efekt terapeutyczny tego typu preparatów (biodostępność do chorego miejsca wynosi <1%).
Bardziej widzę sens, w działaniu poprzez wykonywanie masażu podczas wcierania maści, a także wzrostu przepływu krwi w naczyniach podskórnych oraz masowanie chorego przyczepu mięśniowego.
Leczenie steroidami
Niektórym chorym pomagają 1-2 wstrzyknięcia glikokortykosteroidu do miejsca maksymalnej bolesności palpacyjnej. Steroidy działają silnie przeciwbólowo, dlatego większość pacjentów odczuwa szybko i skuteczną poprawę. Należy jednak pamiętać, że taka iniekcja nie rozwiązuje przyczyny problemu.
Osobiście, niemal nigdy nie stosuję zastrzyków steroidów, czyli tzw. blokad przy łokciu tenisisty / golfisty. Wynika to też z tego, że steroidy podane do ścięgna dodatkowo je osłabiają. Mają też szereg działań niepożądanych, które regularnie widzi się podczas pracy w poradni ortopedycznej.
Wymienię skutki uboczne, które osobiście widziałem u pacjentów po tych zastrzykach:
Ścieńczenie naskórka, zanik tkanki podskórnej, trwałe zbielenie skóry właściwej wskutek podania glikokortykosteroidu zbyt powierzchownie – najczęściej obserwuję to powikłanie u osób szczupłych.
Oderwanie ścięgna od przyczepu, naderwanie fragmentu ścięgna prostownika.
Wzrost ciśnienia tętniczego, wahania poziomu glikemii.
Osłabienie kości, po przewlekłym stosowaniu – zmiany osteoporotyczne.
Łokieć tenisisty a leczenie falą uderzeniową
Istnieją sprzeczne wyniki badań co do skuteczności fali uderzeniowej. W kilku artykułach zetknąłem się z opisywaniem terapii falą uderzeniową jako złoty środek wśród zabiegów fizykoterapeutycznych. Mało kto jednak wspomina o tym, że jest zabieg bardzo bolesny dla pacjenta.
W mojej praktyce przy łagodnych i stosunkowo “świeżych” zmianach obserwowałem dobre rezultaty przy wykonaniu 5 zabiegów. Koszt 5 zabiegów falą uderzeniową w pakiecie kosztuje około 300 zł.
Leczenie osoczem bogatopłytkowym PRP – cena i charakterystyka
Skuteczność terapeutyczna osocza bogatopłytkowego (PRP – platelet-rich plasma) przewyższa podanie glikokortykosteroidów. Taką iniekcję należy powtórzyć raz za 3-4 tygodnie.
Osocze bogatopłytkowe wprowadzane pod kontrolą USG
Niektórzy lekarze ortopedzi podają iniekcje preparatów kolagenu. Na pewno taka terapia nie będzie bardziej efektywna od terapii PRP, czyli osoczem bogatopłytkowym.
W czasie podania leków przeprowadzam tzw. suche igłowanie, czyli cienką igłą pod kontrolą USG nakłuwam 5-10 razy patologicznie wyglądające fragmenty ścięgna w okolicy nadkłykcia bocznego. Taki prosty zabieg wycelowany ściśle w punkty zmienione patologicznie jest dla organizmu silnym bodźcem do procesu regeneracji.
W przypadku niesatysfakcjonującej poprawy proponuję podanie wysokiej jakości osocza bogatopłytkowego, a następnie unieruchomienie stawu łokciowego przez minimum tydzień celem stworzenia najlepszych warunków do regeneracji chorego przyczepu ścięgna.
Cena podania PRP bardzo różni się w Warszawie i okolicach. Osobiście podaję osocze bogatopłytkowe w cenie 900 zł za 1 iniekcję. Iniekcję PRP standardowo wykonuje się w II dawkach (odstęp 3-4 tygodnie).
Gdzie wykonać zastrzyk?
Podanie PRP wykonuję zawsze pod kontrolą USG w ramach gabinetu ortopedycznego zgodnie z zasadami aseptyki i antyseptyki (nazwy placówek podane są na początku artykułu). Uważam, że mając do czynienia z krwią pacjenta warto zachować podwyższone normy bezpieczeństwa higieny.
Zalecenia przed podaniem osocza bogatopłytkowego są następujące:
2 tygodnie przed zabiegiem nie przyjmować doustnych i miejscowych preparatów NLPZ (niesteroidów leków przeciwzapalnych – np. Ibuprom, ketonal itp.).
Dzień przed zabiegiem spożywać dużo płynów.
Przed zabiegiem nie trzeba być na czczo.
Jak wygląda zabieg PRP?
Zabieg osoczem bogatopłytkowym trwa około 30 minut i przeprowadza się go według następującej procedury:
Około 10 ml krwi pacjenta pobiera się do specjalnej próbki.
Następnie przeprowadza się wirowanie celem oddzielenia składników krwi od siebie (trwa około 10 min.).
Według instrukcji producenta pobiera się kożuszek leukocytarno-płytkowy zawierające tzw. czynniki wzrostu, czyli białka które stymulują procesy naprawcze poprzez aktywację podziałów komórkowych. Są to np. TGF-B, PDGF, EGF, FGF, VEGF.
Pod kontrolą USG podaje się kilka ml gęstego roztworu w miejsce największych zmian chorobowych. Przed podaniem w docelowe miejsce, używam 1-2 ml leku znieczulającego celem zmniejszenia dolegliwości bólowych – iniekcja podskórna.
Czynniki wzrostu zawarte w płytkach krwi:
stymulują angiogenezę – tworzenie nowych naczyń,
pobudzają odbudowę mięśni, ścięgien oraz więzadeł,
zmniejszają obrzęk.
Zalecenia po podaniu PRP są następujące:
W przypadku bolesności przyjmować jedynie preparaty paracetamolu lub tramadolu.
Przygotowywać chłodne okłady – nie bezpośrednio na skórę – na 15 min. , 4x dziennie przez maksymalnie 3 dni (w przypadku obrzęku, większych dolegliwości bólowych).
Unieruchomić leczony staw przez 7 dni, następnie ograniczyć ruchomość przez 2 tygodnie.
Wszystkie powyższe zabiegi według zaleceń producenta i praktyki najlepiej powtarzać w odstępie 3-4 tygodni (jeden raz, czyli łącznie 2 podania).
Łokieć tenisisty a zwolnienie lekarskie
Łokieć tenisisty to choroba, która bezpośrednio wynika z przeciążenia podczas pracy zawodowej pacjenta. Dlatego, po zabiegu wymagane jest oszczędzanie chorej kończyny górnej. Pacjent może uzyskać zwolnienie lekarskie na 3-4 tygodnie po zabiegu, aby uzyskać najlepszy efekt terapeutyczny po kuracji osoczem bogatopłytkowym. Zwolnienie można przedłużyć podcza wizyty mającej na celu podanie II dawki PRP.
Wśród pacjentów są osoby, które wykonują ciężką pracę fizyczną i nie są w stanie nawet na kilka tygodni zmniejszyć jej intensywności lub zmienić swojego stanowiska pracy. Praca może być też typowo biurowa, ale stricte opiera się na ruchach ciągłego prostowania nadgarstka przez minimum 8 godzin w ciągu dnia.
Dobrym przykładem jest moja pacjentka po terapii PRP, która jest architektem i nie może sobie pozwolić na wykonanie swojej pracy w inny, nieobciążający sposób.
Podsumowując, trzeba jednak przyznać, że nawet wszystkie połączone powyższe zabiegi nie gwarantują pełnego ustąpienia dolegliwości związanych z entezopatią nadkłykcia bocznego kości ramiennej. Potwierdza to jednak powszechnie występujące stwierdzenie, że “łokieć tenisisty” należy do grona chorób “upierdliwych”.
Dolegliwości utrudniają codzienne funkcjonowanie, jednak nie na tyle, żeby chory nie mógł pracować lub w miarę normalnie podejmować zwykłych codziennych aktywności. Z drugiej strony dyskomfort, ból, osłabienie siły mięśniowej bardzo irytuje, a także nie ma jednego złotego środka na wyleczenie tej przypadłości.
Ponadto w praktyce ortopedycznej obserwuje się bardzo różne wyniki leczenia, które są wyjątkowo zmienne osobniczo. U części pacjentów powstaje więc pytanie po co odwiedzać fizjoterapeutów, lekarzy ortopedów, wydawać pieniądze na konsultację oraz zabiegi nie mając pewności co do pełnego wyleczenia.
Myślę, że sytuację chorego może zrozumieć osoba, która sama ma lub miała w przeszłości opisywany w tym artykule problem zmian entezopatycznych w obrębie łokcia.
Możliwości terapeutycznych jest dużo więcej niż powyżej wymienione. Opisane jednak przeze mnie w tym artykule są tylko te zabiegi, których skuteczne efekty obserwowałem osobiście lub które obserwowali moi znajomi medycy.
Leczenie operacyjne łokcia tenisisty
W operacyjnym leczeniu łokcia tenisisty aplikuje się wiele procedur. Obecnie najczęściej stosuje się cięcie skórne wzdłuż końca bliższego kości promieniowej zakrzywione do główki kości ramiennej przy łokciu zgiętym ok. 90 stopni.
Dokonuje się ekspozycji przyczepu prostownika promieniowego nadgarstka krótkiego.
Usuwa się zwyrodnieniowo zmienione tkanki.
A na koniec doszywa się przyczep mięśnia do kości.
Tak jak opisałem na początku artykułu – w ponad 90% przypadków łokcia tenisisty lub łokcia golfisty, (ten opiszę szczegółowo w następnym artykule) nie ma potrzeby leczenia operacyjnego.
Osobiście widziałem tylko raz wykonywany taki zabieg w ramach publicznego systemu ochrony zdrowia. Był to przypadek pacjenta, u którego wszystkie opisywane metody leczenia zachowawczego nie pomogły i lekarz ortopeda chcąc pomóc pacjentowi, sięgnął po ostatnią deskę ratunku, jakim był zabieg operacyjny.
