Boczne przyparcie rzepki to schorzenie polegające na nieprawidłowym ustawieniu tej kości względem osi kończyn dolnych. Polega na jej nadmiernym zbliżeniu się do kłykcia bocznego kości udowej i najczęściej wiąże się z patologiami w obrębie stawu kolanowego, stopy i stawu biodrowego. W leczeniu bocznego przyparcia rzepki kluczowe jest określenie przyczyny schorzenia, a więc tego, czy jest ono wadą wrodzoną czy powodują je czynniki nabyte takie jak kontuzja. Z tego artykułu dowiesz się o tym, czym dokładnie jest lateralizacja rzepki i o jej przyczynach, ale również o wszystkich dostępnych metodach leczenia.
Spis treści
Boczne przyparcie rzepki – na czym polega?
W warunkach prawidłowych rzepka ustawiona jest centralnie na przedniej stronie stawu kolanowego. Znajduje się w bruździe rzepkowo-udowej między kłykciami kości udowej (bocznym i przyśrodkowym), z którymi tworzy staw rzepkowo-udowy. Takie ustawienie pozwala jej na liniowy ruch międzykłykciowy w górę i w dół, odpowiednio podczas wyprostu i zgięcia kolana. Jednak gdy mamy do czynienia z jej lateralizacją, rzepka porusza się nieprawidłowym torem ruchu, a mianowicie nadmiernie na zewnątrz. Dochodzi wówczas do nierównomiernego nacisku na kłykcie kości udowej, z czego największy nacisk jest nałożony na kłykieć boczny kości udowej i zwiększa się podczas zgięcia kolana.
Mechanika ruchu rzepki jest również zaburzona podczas biernego testu ruchomości, czyli manualnego poruszania kością. W pozycji wyprostu kolana i rozluźnienia mięśni, rzepka powinna poruszać się płynnie zarówno w prawą, jak i w lewą stronę. Niestety, gdy mamy do czynienia z jej lateralizacją, jej ruch w kierunku przyśrodkowym jest ograniczony.
Boczne przyparcie rzepki a kontuzje kolana
Boczne przyparcie rzepki jest schorzeniem niekorzystnym dla funkcjonowania kolana. Dlaczego? Na poziomie górnej części rzepki ścięgno mięśnia czworogłowego (najsilniejszego prostownika tego stawu) przechodzi w więzadło rzepki, co ma ogromne znaczenie podczas obciążania stawu kolanowego. Wówczas więzadło rzepki, ścięgno mięśnia czworogłowego oraz sama rzepka przejmują znaczną część energii, która jest na niego nakładana. W efekcie staw ten jest chroniony przed urazami. Jeśli jednak mamy do czynienia z lateralizacją – ryzyko kontuzyjności kolana zwiększa się.
Lateralizacja rzepki – przyczyny
Przyczyny lateralizacji rzepki mogą być wrodzone lub nabyte. Do pierwszej grupy możemy przede wszystkim zaliczyć deformacje, nieprawidłowe ukształtowanie i wysokie ustawienie rzepki. Determinantem bocznego przyparcia może być również nieprawidłowa głębokość lub kształt kłykci kości udowych, z którymi rzepka tworzy wspomniany już staw rzepkowo-udowy. Patologiczne zmiany anatomiczne trzeszczki kolana oraz kłykci kości udowej wpływają na nieprawidłowy tor ruchu rzepki i mogą ograniczać jej ruchomość.
Wśród nabytych przyczyn bocznego przyparcia rzepki jest wada postawy taka jak koślawość kolana. W wadzie tej dochodzi do dysbalansu mięśniowego, czyli nierównowagi w napięciu mięśni. Przywodziciele uda mają zbyt wysoki tonus względem osłabionych odwodzicieli. Ponadto koślawość kolana prowadzi do przesunięcia przyczepu mięśnia czworogłowego do boku, a gdy mięsień ten się napina – dociska rzepkę do kłykcia bocznego kości udowej.
wady postawy takie jak płaskostopie i stopa płasko-koślawa,
przodopochylenie miednicy.
Zespół rzepkowo-udowy – objawy
Dominującym objawem w zespole rzepkowo-udowy jest bólwystępujący na przedniej i bocznej stronie stawu kolanowego oraz górno-bocznej części rzepki. Określenie jego lokalizacji najczęściej nie stanowi dla pacjentów żadnego problemu, jednak zdarza się, że ból jest rozlany i sprawia wrażenie jakby obejmował całą powierzchnię kolana. Dolegliwości bólowe mogą pojawiać się zarówno samoistnie, jak i na skutek aktywności powodujących napięcie mięśni ud (a przede wszystkim mięśnia czworogłowego), czyli np. wchodzenia po schodach,wstawania z krzesła, biegania, kucania. Podczas takich czynności wzrasta ciśnienie śródkostne wynikające z napierania rzepki na kłykieć boczny kości udowej.
Boczne przyparcie rzepki powoduje również uczucie przeskakiwania czy też krepitacji (trzeszczenia) najczęściej podczas ruchu wyprostu i zgięcia stawu kolanowego. Taki objaw powoduje boczny tor ruchu rzepki, która intensywnie ociera się o kłykieć boczny.
Zespół rzepkowo-udowy wiąże się również z:
ograniczeniem ruchomości rzepki,
obrzękiem i tkliwością po bocznej stronie trzeszczki kolana,
Kompleksowa diagnostyka bocznego przyparcia rzepki pozwala na dokładne ustalenie przyczyny schorzenia oraz zaplanowanie procesu leczenia, który będzie najbardziej skuteczny dla pacjenta. Podstawowymi narzędziami w diagnostyce lateralizacji rzepki są: wywiad lekarski, badania kliniczne, testy funkcjonalne oraz badania obrazowe.
Wywiad lekarski
Wywiad lekarski skupia się na ustaleniu nasilenia, charakteru i lokalizacji dolegliwości, a także czynności, które nasilają ból. Ze względu na to, że objawy bocznego przyparcia rzepki są dość charakterystyczne, już na podstawie wywiadu lekarz może wstępnie podejrzewać to schorzenie.
Badanie kliniczne
Jest bardzo ważnym etapem w rozpoznaniu lateralizacji rzepki, a odpowiednio przeprowadzone może w prawie 100% potwierdzić obecność tego schorzenia. Na samym początku przeprowadzam oględziny postawy ciała. Podczas nich ustalam, czy sylwetka jest symetryczna i czy występują jakiekolwiek anomalie w ustawieniu poszczególnych części ciała. Podczas takiej obserwacji można często zauważyć koślawość kolan, która – jak już wiadomo – jest jedną z przyczyn bocznego przyparcia rzepki. Oceniam również różnice w ustawieniu rzepek.
W kolejnym etapie badania wykonuję analizę chodu. Chód pacjenta może wiele zdradzić na temat funkcjonowania całego ciała, a przede wszystkim kończyn dolnych, na których szczególnie skupia się diagnostyka. W trakcie analizy oceniam sposób stawiania stóp na podłożu, ponieważ bardzo często okazuje się, że pacjent ma płaskostopie lub stopę płasko-koślawą. Te wady determinują nieprawidłowe ustawienie wyżej położonych segmentów kończyn dolnych.
Po badaniu dynamicznym przechodzę do badania palpacyjnego, podczas którego sprawdzam tkliwość dotykową więzadła rzepki oraz guzowatości piszczeli. Dokonuję również pomiaru obwodu obydwu kolan, aby stwierdzić ewentualne powiększenie obrysu stawu, co może świadczyć o obrzęku. Istotną częścią badania jest ocena siły mięśniowej mięśnia czworogłowego oraz ocena napięcia pasma biodrowo-piszczelowego.
Testy funkcjonalne
Boczne przyparcie rzepki to schorzenie, w którego wykryciu mogą pomóc testy funkcjonalne takie jak:
Test Obera badający elastyczność pasma biodrowo-piszczelowego. Pacjent leży na boku niebadanym oraz zgina nogę badaną w stawie kolanowym i biodrowym. Lekarz unosi kończynę pacjenta i prowadzi ją do wyprostu w biodrze, a następnie biernie opuszcza kończynę. O napięciu pasma biodrowo-piszczelowego świadczy sytuacja, gdy badana noga nie może dotknąć stołu i pozostaje w uniesieniu;
Test biernej rotacji rzepki stwierdzający o zwiększonym nacisku rzepki na kłykieć boczny kości udowej. Podczas badania staw kolanowy znajduje się w wyproście, a lekarz biernie ,,odsuwa” boczny brzeg rzepki od kłykcia. Jeśli odsunięcie jest możliwe na 5-15 stopni prawdopodobnie nie mamy do czynienia ze zwiększonym naciskiem. Mniejsze wartości potwierdzają obecność przyparcia rzepki.
Badanie toru ruchu rzepki. Pacjent znajduje się w pozycji siedzącej na kozetce. Jego uda znajdują się w podparciu, a podudzia i stopy swobodnie zwisają. Następnie wykonuje powolne i naprzemienne ruchy zgięcia i wyprostu stawu kolanowego. W tym czasie lekarz obserwuje, czy tor ruchu rzepki jest prawidłowy.
Badania obrazowe
Do najbardziej skutecznych badań obrazowych, które pomagają dokładnie stwierdzić obecność zespołu rzepkowo-udowego są rezonans magnetyczny (MRI) i badanie rentgenowskie (RTG). MRI uwidacznia stan tkanek miękkich, które znajdują się w pobliżu rzepki, ale również ewentualne zmiany patologiczne rzepki i stawu rzepkowo-udowego. RTG wykonuje się w projekcji przednio-tylnej (AP), bocznej oraz osiowej. Podczas tej ostatniej kolano znajduje się w 45-stopniowym zgięciu. Obraz badania rentgenowskiego w bocznym przyparciu rzepki uwidacznia jejprzesunięcie w kierunku bocznym.
Innym badaniem obrazowym w diagnostyce lateralizacji rzepki jest ultrasonografia, która wykazuje ewentualne:
mikrourazy troczków rzepki,
zmiany zwyrodnieniowe, które powstają na skutek ocierania rzepki o kłykieć boczny.
Leczenie bocznego przyparcia rzepki
Wstępne leczenie ma charakter zachowawczy, czyli obejmuje fizjoterapię oraz farmakoterapię. Jeśli mimo to stan pacjenta nie poprawia się – wdrażane jest postępowanie operacyjne.
Fizjoterapia w bocznym przyparciu rzepki – na czym polega?
Fizjoterapia w lateralizacji rzepki skupia się m.in. na poprawie jej ruchomości. W tym celu wykonuje się mobilizację, która polega na chwyceniu rzepki między palec wskazujący a kciuk, a następnie powolnym przesuwaniu jej w kierunku dośrodkowym. Prostota tej czynności sprawia, że pacjent po instruktażu fizjoterapeuty może wykonywać mobilizację samodzielnie w domu, nawet kilka razy dziennie.
W leczeniu bocznego schorzenia rzepki bardzo ważne są ćwiczenia statyczne i dynamiczne na stabilnym i niestabilnym podłożu. Ich cel to przede wszystkim umiejętność kontrolowania ruchu w stawie kolanowym w różnych warunkach oraz zwiększenie stabilności w stawie rzepkowo-udowym.
W związku z występowaniem zwiększonego napięcia pasma biodro-piszczelowego oraz głowy bocznej mięśnia czworogłowego, pacjent powinien również wykonywać rozciąganie tych struktur oraz je rolować. W rozluźnieniu wspomnianych tkanek miękkich skutecznym zabiegiem jest także masaż tkanek głębokich.
Boczne przyparcie rzepki – farmakoterapia i iniekcje stawowe
Farmakoterapia oraz iniekcje stawowe są metodami leczenia, które powinny współistnieć z fizjoterapią. Ich celem jest redukcja dolegliwości bólowych i zwalczenie stanu zapalnego, jeśli taki wystąpi. W tym celu stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne oraz iniekcje z osocza bogatopłytkowego.
Leczenie operacyjne zespołu rzepkowo-udowego
Leczenie operacyjne bocznego przyparcia rzepki to decyzja podejmowana przez lekarza ortopedę wówczas, gdy leczenie zachowawcze nie przyniosło zadowalających efektów i/lub wtedy, gdy oprócz lateralizacji mamy do czynienia z podwichnięciem rzepki. Zabieg polega na małoinwazyjnym, artroskopowym przecięciu bocznego troczka rzepki, najczęściej w znieczuleniu podpajęczynówkowym. Odbywa się z wykorzystaniem artroskopu wyposażonego w kamerę, dzięki czemu ortopeda cały czas kontroluje przebieg czynności operacyjnych. Celem zabiegu jest przywrócenie prawidłowego toru ruchu rzepki, który zostaje sprawdzony biernie przez lekarza po zakończeniu artroskopii.
Boczne przyparcie rzepki może być powiązane z dużą koślawością kolana lub nawykowymi podwichnięciami rzepki. Wówczas oprócz artroskopowego uwolnienia troczka bocznego wykonuje się transfer (osteotomię) guzowatości kości piszczelowej. Guzowatość piszczeli jest miejscem przyczepu więzadła rzepki i jeśli dochodzi do jej dobocznego usytuowania, to mięsień czworogłowy zbyt silnie dociska rzepkę do kłykcia bocznego. Sam zabieg polega na przesunięciu kości przyśrodkowo.
Osteotomia guzowatości piszczeli przeprowadzam po szczegółowej ocenie parametrów struktur kończyny dolnej. Należą do niej między innymi: wysokość rzepki, stopień bocznego ustawienia guzowatości piszczeli względem kłykcia bocznego czy stopień rotacji zewnętrznej podudzia.
